Questa meta-analisi sui dati individuali della Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (46 studi, 285.124 partecipanti) ha esaminato la riduzione della pressione arteriosa in tutte le fasi della malattia renale cronica (MRC). Una riduzione di 5 mmHg della pressione sistolica ha abbassato il rischio di eventi cardiovascolari maggiori in modo simile nelle persone con (HR 0,91) e senza MRC (HR 0,90), in modo coerente in tutte le fasi della MRC (incluse le fasi 4-5), soglie di pressione arteriosa (fino a <120/70 mmHg) e stato di proteinuria. Tuttavia, il beneficio relativo è stato attenuato nella MRC con diabete concomitante (HR 0,96), sottolineando la necessità di strategie adattate in questo sottogruppo ad alto rischio.
I soggetti affetti da malattia renale cronica (MRC), in particolare quelli nelle fasi più avanzate, sono stati sistematicamente sottorappresentati negli studi randomizzati controllati (RCT) sui trattamenti per la riduzione della pressione arteriosa a causa di preoccupazioni per la sicurezza, portando a una persistente scarsità di evidenze per la gestione del rischio cardiovascolare in questo gruppo ad alto rischio. Abbiamo esaminato l'effetto dei trattamenti per la riduzione della pressione arteriosa sul rischio di malattia cardiovascolare maggiore e di morte nell'intero spettro delle fasi di MRC e nei principali sottogruppi clinici.
Abbiamo condotto una meta-analisi a uno stadio dei dati individuali dei partecipanti provenienti da RCT in cui i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a una terapia per la riduzione della pressione arteriosa rispetto a un comparatore. Abbiamo utilizzato gli RCT raccolti nel dataset della Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, pubblicati in qualsiasi momento e in qualsiasi lingua, che erano idonei all'inclusione se disponevano di almeno 1000 anni-persona di follow-up per braccio, misurazioni della pressione arteriosa e della creatinina basali ed esiti tempo-evento; sono stati esclusi quelli con procedure di randomizzazione non chiare o limitati a contesti di insufficienza cardiaca o di assistenza acuta. Sono stati esclusi i partecipanti con una storia documentata di insufficienza cardiaca o con valori estremi di creatinina. Non sono stati applicati criteri di età. L'esito primario è stato rappresentato dagli eventi cardiovascolari maggiori, definiti come una combinazione di ictus fatale o non fatale, malattia ischemica del cuore o ospedalizzazione per o morte dovuta a insufficienza cardiaca. Gli effetti relativi del trattamento sono stati stimati con un modello di regressione di Cox proporzionale stratificato. L'eterogeneità degli effetti del trattamento è stata valutata nei sottogruppi predefiniti definiti dallo stato di MRC, dalla fase di MRC (1-5), dal diabete, dalla proteinuria e dalla pressione arteriosa basale. È stata eseguita una meta-analisi di rete stratificata per esaminare se gli effetti del trattamento differissero tra i sottogruppi definiti all'interno di ciascuna delle cinque classi principali di farmaci antipertensivi. La revisione sistematica è stata registrata in PROSPERO (CRD42018099283).
Da 52 RCT (363 684 partecipanti), un totale di 285 124 partecipanti da 46 studi randomizzati hanno soddisfatto i criteri di eleggibilità; 116 145 (40,7%) erano donne, 168 979 (59,3%) erano uomini, 59 185 (20,7%) presentavano MRC alla basale e 86 067 (30,2%) presentavano diabete di tipo 2. Durante un follow-up mediano di 4,4 anni (IQR 3,2-5,1), una riduzione di 5 mm Hg della pressione arteriosa sistolica ha ridotto il rischio di malattia cardiovascolare maggiore nei soggetti con MRC (rapporto di rischio [HR] 0,91 [IC 95% 0,87-0,94]) e senza MRC (0,90 [0,88-0,93]; p interazione>0,99). Inoltre, queste riduzioni del rischio relativo osservate sono state coerenti in tutte le fasi di MRC, incluse le fasi severe 4-5 (p interazione>0,99). Effetti di trattamento simili sono stati osservati in base allo stato di proteinuria e attraverso le categorie di pressione arteriosa, fino a <120/70 mm Hg. Tuttavia, l'effetto di trattamento relativo nei soggetti con MRC è risultato notevolmente attenuato tra coloro che presentavano diabete concomitante (HR 0,96 [IC 95% 0,90-1,02]) rispetto a quelli senza (0,88 [0,84-0,93]; p interazione=0,044). L'analisi stratificata all'interno di ciascuna classe di farmaci ha mostrato che gli effetti specifici della classe degli agenti antipertensivi rispetto al placebo sul rischio di malattia cardiovascolare sono rimasti invariati nei sottogruppi esaminati.
Nel contesto della riduzione del rischio cardiovascolare, il beneficio relativo della riduzione della pressione arteriosa nei pazienti con MRC è simile a quello nei soggetti senza MRC, con efficacia coerente in tutte le fasi di MRC, soglie di pressione arteriosa e stati di proteinuria. Tuttavia, è notevole che tale beneficio relativo sia attenuato nei pazienti con MRC e diabete concomitante, sottolineando la necessità di strategie terapeutiche adattate in questo sottogruppo ad alto rischio. Inoltre, gli effetti specifici della classe dei principali antipertensivi nella MRC riflettono quelli osservati nella popolazione generale, indipendentemente dalla fase di MRC o dallo stato di proteinuria.
