Este metanálisis de datos individuales de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (46 ensayos, 285.124 participantes) examinó la reducción de la presión arterial en todas las etapas de la enfermedad renal crónica (ERC). Una reducción de 5 mmHg en la presión sistólica disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares mayores de manera similar en personas con (HR 0,91) y sin ERC (HR 0,90), de forma consistente en todas las etapas de la ERC (incluidas las etapas 4-5), umbrales de presión arterial (hasta <120/70 mmHg) y estado de proteinuria. Sin embargo, el beneficio relativo se atenuó en la ERC con diabetes concomitante (HR 0,96), lo que subraya la necesidad de estrategias adaptadas en ese subgrupo de alto riesgo.
Las personas con enfermedad renal crónica (ERC), en particular aquellas en estadios más avanzados, han estado sistemáticamente infrarrepresentadas en los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre el tratamiento para reducir la presión arterial debido a preocupaciones de seguridad, lo que ha llevado a una persistente escasez de evidencia para el manejo del riesgo cardiovascular en este grupo de alto riesgo. Investigamos el efecto del tratamiento para reducir la presión arterial sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular grave y muerte en todo el espectro de estadios de ERC y en subgrupos clínicos clave.
Realizamos un metaanálisis de un solo nivel con datos individuales de participantes de ECA en los que los participantes fueron asignados aleatoriamente a una terapia para reducir la presión arterial frente a un comparador. Utilizamos ECA recopilados en la base de datos de la Colaboración de Investigadores de Ensayos de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial, publicados en cualquier momento y en cualquier idioma, que fueron elegibles para su inclusión si tenían al menos 1000 años-persona de seguimiento por brazo, mediciones basales de la presión arterial y de la creatinina, y desenlaces de tiempo hasta el evento; se excluyeron aquellos con procedimientos de aleatorización poco claros o restringidos a entornos de insuficiencia cardíaca o atención aguda. Se excluyó a los participantes con un historial documentado de insuficiencia cardíaca o valores extremos de creatinina. No se aplicaron criterios de edad. El desenlace principal fueron los eventos cardiovasculares graves, definidos como una combinación de ictus fatal o no fatal, enfermedad isquémica del corazón, o hospitalización por o muerte debida a insuficiencia cardíaca. Los efectos relativos del tratamiento se estimaron mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox estratificado. La heterogeneidad de los efectos del tratamiento se evaluó en subgrupos predefinidos definidos por el estado de ERC, el estadio de ERC (1-5), la diabetes, la proteinuria y la presión arterial basal. Se realizó un metaanálisis de red estratificado para examinar si los efectos del tratamiento diferían según los subgrupos definidos dentro de cada una de las cinco clases principales de fármacos antihipertensivos. La revisión sistemática se registró en PROSPERO (CRD42018099283).
De 52 ECA (363 684 participantes), un total de 285 124 participantes de 46 ensayos aleatorizados cumplieron los criterios de elegibilidad; 116 145 (40,7 %) eran mujeres, 168 979 (59,3 %) eran hombres, 59 185 (20,7 %) tenían ERC en la línea de base y 86 067 (30,2 %) tenían diabetes tipo 2. Durante un seguimiento mediano de 4,4 años (RIC 3,2-5,1), una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular grave en las personas con ERC (razón de riesgos [HR] 0,91 [IC 95 % 0,87-0,94]) y sin ERC (0,90 [0,88-0,93]; pinteracción>0,99). Además, estas reducciones relativas del riesgo observadas fueron consistentes en todos los estadios de ERC, incluidos los estadios graves 4-5 (pinteracción>0,99). Se observaron efectos del tratamiento similares según el estado de proteinuria y en todas las categorías de presión arterial, hasta valores <120/70 mm Hg. Sin embargo, el efecto relativo del tratamiento en las personas con ERC se atenuó notablemente entre aquellas con diabetes concomitante (HR 0,96 [IC 95 % 0,90-1,02]) en comparación con aquellas sin ella (0,88 [0,84-0,93]; pinteracción=0,044). El análisis estratificado dentro de cada clase de fármacos mostró que los efectos específicos de la clase de los agentes antihipertensivos frente al placebo sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular permanecieron sin cambios en los subgrupos investigados.
En el contexto de la reducción del riesgo cardiovascular, el beneficio relativo de la reducción de la presión arterial en los pacientes con ERC es similar al de las personas sin ERC, con una eficacia constante en todos los estadios de ERC, umbrales de presión arterial y estado de proteinuria. Sin embargo, cabe destacar que este beneficio relativo se ve atenuado en los pacientes con ERC y diabetes concomitante, lo que subraya la necesidad de estrategias terapéuticas adaptadas en este subgrupo de alto riesgo. Además, los efectos específicos de la clase de los antihipertensivos principales en la ERC reflejan los observados en la población en general, independientemente del estadio de ERC o del estado de proteinuria.
