Lo studio POPular AGE ha dimostrato che clopidogrel era associato a meno sanguinamento rispetto a ticagrelor o prasugrel in pazienti di 70 anni o più con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST, senza un aumento significativo degli eventi ischemici. I risultati hanno supportato clopidogrel come antiaggregante preferito nei pazienti anziani con SCA.
Le linee guida attuali raccomandano una potente inibizione piastrinica con ticagrelor o prasugrel nei pazienti dopo una sindrome coronarica acuta. Tuttavia, i dati sull'inibizione piastrinica ottimale nei pazienti anziani sono scarsi. Il nostro obiettivo era indagare la sicurezza e l'efficacia di clopidogrel rispetto a ticagrelor o prasugrel in pazienti anziani con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS).
Abbiamo condotto lo studio POPular AGE, in aperto, controllato e randomizzato, in 12 siti (dieci ospedali e due ospedali universitari) nei Paesi Bassi. Pazienti di età pari o superiore a 70 anni con NSTE-ACS sono stati arruolati e assegnati in modo randomizzato in rapporto 1:1 mediante una procedura di randomizzazione basata su internet con dimensioni del blocco di sei a ricevere una dose di carico di clopidogrel 300 mg o 600 mg, o ticagrelor 180 mg o prasugrel 60 mg, e successivamente una dose di mantenimento per la durata di 12 mesi (clopidogrel 75 mg una volta al giorno, ticagrelor 90 mg due volte al giorno, o prasugrel 10 mg una volta al giorno) in aggiunta alla terapia standard. Il paziente e i medici curanti erano a conoscenza della strategia di trattamento assegnata, ma i valutatori degli esiti erano mascherati rispetto all'assegnazione del trattamento. L'esito primario di sanguinamento consisteva in PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO; sanguinamento maggiore o minore [ipotesi di superiorità]). L'esito coprimario di beneficio clinico netto consisteva in morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, ictus, sanguinamento maggiore e minore secondo PLATO (ipotesi di non inferiorità, margine del 2%). La durata del follow-up era di 12 mesi. Le analisi sono state condotte su base intention-to-treat. Questo studio è registrato presso il Netherlands Trial Register (NL3804), ClinicalTrials.gov (NCT02317198), ed EudraCT (2013-001403-37).
Tra il 10 giugno 2013 e il 17 ottobre 2018, 1002 pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato a clopidogrel (n=500) o a ticagrelor o prasugrel (n=502). Poiché 475 (95%) pazienti hanno ricevuto ticagrelor nel gruppo ticagrelor o prasugrel, ci riferiremo a questo gruppo come al gruppo ticagrelor. L'interruzione prematura del farmaco in studio si è verificata in 238 (47%) dei 502 pazienti del gruppo ticagrelor randomizzati a ticagrelor, e in 112 (22%) dei 500 pazienti randomizzati a clopidogrel. L'esito primario di sanguinamento era significativamente inferiore nel gruppo clopidogrel (88 [18%] di 500 pazienti) rispetto al gruppo ticagrelor (118 [24%] di 502; hazard ratio 0,71, IC al 95% 0,54 a 0,94; p=0,02 per la superiorità). L'esito coprimario di beneficio clinico netto era non inferiore per l'uso di clopidogrel (139 [28%]) rispetto a ticagrelor (161 [32%]; differenza di rischio assoluta -4%, IC al 95% -10,0 a 1,4; p=0,03 per la non inferiorità). Le ragioni più importanti dell'interruzione erano la comparsa di sanguinamento (n=38), dispnea (n=40), e la necessità di trattamento con anticoagulazione orale (n=35).
Nei pazienti di età pari o superiore a 70 anni con NSTE-ACS, clopidogrel è un'alternativa favorevole a ticagrelor, poiché comporta meno eventi emorragici senza un aumento dell'endpoint combinato di morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, ictus, e sanguinamento. Clopidogrel potrebbe essere un inibitore di P2Y12 alternativo specialmente per i pazienti anziani con maggiore rischio emorragico.
