Die POPular-AGE-Studie zeigte, dass Clopidogrel bei Patienten ab 70 Jahren mit Nicht-ST-Streckenhebungs-ACS mit weniger Blutungen assoziiert war als Ticagrelor oder Prasugrel, ohne signifikanten Anstieg ischämischer Ereignisse. Die Ergebnisse unterstützten Clopidogrel als bevorzugtes Thrombozytenaggregationshemmer-Mittel bei älteren ACS-Patienten.
Aktuelle Leitlinien empfehlen eine potente Thrombozytenaggregationshemmung mit Ticagrelor oder Prasugrel bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom. Daten zur optimalen Thrombozytenaggregationshemmung bei älteren Patienten sind jedoch spärlich. Wir untersuchten die Sicherheit und Wirksamkeit von Clopidogrel im Vergleich zu Ticagrelor oder Prasugrel bei älteren Patienten mit Nicht-ST-Streckenhebungs-akutem-Koronarsyndrom (NSTE-ACS).
Wir führten die offene, randomisierte kontrollierte POPular-AGE-Studie an 12 Standorten (zehn Krankenhäusern und zwei Universitätskliniken) in den Niederlanden durch. Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter mit NSTE-ACS wurden eingeschlossen und im Verhältnis 1:1 mittels eines internetbasierten Randomisierungsverfahrens mit Blockgrößen von sechs randomisiert zugeteilt, entweder eine Aufsättigungsdosis von Clopidogrel 300 mg oder 600 mg oder Ticagrelor 180 mg oder Prasugrel 60 mg zu erhalten, gefolgt von einer Erhaltungsdosis über die Dauer von 12 Monaten (Clopidogrel 75 mg einmal täglich, Ticagrelor 90 mg zweimal täglich oder Prasugrel 10 mg einmal täglich) zusätzlich zur Standardversorgung. Patienten und behandelnde Ärzte kannten die zugeteilte Behandlungsstrategie, aber die Endpunktbewertenden waren gegenüber der Behandlungszuteilung verblindet. Der primäre Blutungsendpunkt bestand aus PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO; schwere oder geringfügige Blutung [Überlegenheitshypothese]). Der koprimäre Endpunkt des Netto-klinischen-Nutzens bestand aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall, schwerer und geringfügiger PLATO-Blutung (Nichtunterlegenheitshypothese, Grenze von 2 %). Die Nachbeobachtungsdauer betrug 12 Monate. Die Analysen erfolgten auf Intention-to-treat-Basis. Diese Studie ist im niederländischen Studienregister (NL3804), bei ClinicalTrials.gov (NCT02317198) und bei EudraCT (2013-001403-37) registriert.
Zwischen dem 10. Juni 2013 und dem 17. Oktober 2018 wurden 1002 Patienten randomisiert Clopidogrel (n=500) oder Ticagrelor oder Prasugrel (n=502) zugeteilt. Da 475 (95 %) Patienten in der Ticagrelor-oder-Prasugrel-Gruppe Ticagrelor erhielten, bezeichnen wir diese Gruppe als Ticagrelor-Gruppe. Ein vorzeitiger Abbruch der Studienmedikation trat bei 238 (47 %) von 502 Patienten der Ticagrelor-Gruppe auf, die randomisiert Ticagrelor zugeteilt worden waren, und bei 112 (22 %) von 500 Patienten, die randomisiert Clopidogrel zugeteilt worden waren. Der primäre Blutungsendpunkt war in der Clopidogrel-Gruppe signifikant niedriger (88 [18 %] von 500 Patienten) als in der Ticagrelor-Gruppe (118 [24 %] von 502; Hazard Ratio 0,71, 95 %-KI 0,54 bis 0,94; p=0,02 für Überlegenheit). Der koprimäre Endpunkt des Netto-klinischen-Nutzens war für die Anwendung von Clopidogrel (139 [28 %]) im Vergleich zu Ticagrelor (161 [32 %]) nicht unterlegen (absolute Risikodifferenz -4 %, 95 %-KI -10,0 bis 1,4; p=0,03 für Nichtunterlegenheit). Die wichtigsten Gründe für den Abbruch waren das Auftreten von Blutungen (n=38), Dyspnoe (n=40) und die Notwendigkeit einer Behandlung mit oraler Antikoagulation (n=35).
Bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter mit NSTE-ACS ist Clopidogrel eine günstige Alternative zu Ticagrelor, da es zu weniger Blutungsereignissen führt, ohne den kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Blutung zu erhöhen. Clopidogrel könnte insbesondere für ältere Patienten mit höherem Blutungsrisiko ein alternativer P2Y12-Hemmer sein.
