Clopidogrel frente a ticagrelor o prasugrel en pacientes de 70 años o más con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (POPular AGE)
el ensayo aleatorizado, abierto, de no inferioridad.
El ensayo POPular AGE mostró que clopidogrel se asoció con menos hemorragia que ticagrelor o prasugrel en pacientes de 70 años o más con SCA sin elevación del ST, sin un aumento significativo de los eventos isquémicos. Los resultados respaldaron a clopidogrel como el antiplaquetario preferido en pacientes ancianos con SCA.
Antecedentes
Las guías actuales recomiendan una inhibición plaquetaria potente con ticagrelor o prasugrel en pacientes tras un síndrome coronario agudo. Sin embargo, los datos sobre la inhibición plaquetaria óptima en pacientes de edad avanzada son escasos. Nuestro objetivo fue investigar la seguridad y la eficacia de clopidogrel en comparación con ticagrelor o prasugrel en pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST).
Métodos
Realizamos el ensayo POPular AGE, abierto, controlado y aleatorizado, en 12 centros (diez hospitales y dos hospitales universitarios) en los Países Bajos. Se incluyó a pacientes de 70 años o más con SCASEST y se asignaron aleatoriamente en una proporción 1:1 mediante un procedimiento de aleatorización basado en internet con tamaños de bloque de seis a recibir una dosis de carga de clopidogrel 300 mg o 600 mg, o ticagrelor 180 mg o prasugrel 60 mg, y luego una dosis de mantenimiento durante 12 meses (clopidogrel 75 mg una vez al día, ticagrelor 90 mg dos veces al día, o prasugrel 10 mg una vez al día) además de la atención estándar. El paciente y los médicos tratantes conocían la estrategia de tratamiento asignada, pero los evaluadores de los resultados estuvieron cegados respecto a la asignación del tratamiento. El resultado principal de hemorragia consistió en PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO; hemorragia mayor o menor [hipótesis de superioridad]). El resultado coprincipal de beneficio clínico neto consistió en muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus, hemorragia mayor y menor según PLATO (hipótesis de no inferioridad, margen del 2 %). La duración del seguimiento fue de 12 meses. Los análisis se realizaron por intención de tratar. Este ensayo está registrado en el Netherlands Trial Register (NL3804), ClinicalTrials.gov (NCT02317198), y EudraCT (2013-001403-37).
Resultados
Entre el 10 de junio de 2013 y el 17 de octubre de 2018, 1002 pacientes se asignaron aleatoriamente a clopidogrel (n=500) o a ticagrelor o prasugrel (n=502). Debido a que 475 (95 %) pacientes recibieron ticagrelor en el grupo de ticagrelor o prasugrel, nos referiremos a este grupo como el grupo de ticagrelor. La interrupción prematura del fármaco del estudio se produjo en 238 (47 %) de 502 pacientes del grupo de ticagrelor asignados aleatoriamente a ticagrelor, y en 112 (22 %) de 500 pacientes asignados aleatoriamente a clopidogrel. El resultado principal de hemorragia fue significativamente menor en el grupo de clopidogrel (88 [18 %] de 500 pacientes) que en el grupo de ticagrelor (118 [24 %] de 502; razón de riesgos 0,71, IC del 95 % 0,54 a 0,94; p=0,02 para superioridad). El resultado coprincipal de beneficio clínico neto fue no inferior con el uso de clopidogrel (139 [28 %]) frente a ticagrelor (161 [32 %]; diferencia de riesgo absoluta -4 %, IC del 95 % -10,0 a 1,4; p=0,03 para no inferioridad). Las razones más importantes para la interrupción fueron la aparición de hemorragia (n=38), disnea (n=40), y la necesidad de tratamiento con anticoagulación oral (n=35).
Conclusiones
En pacientes de 70 años o más que presentan SCASEST, clopidogrel es una alternativa favorable a ticagrelor, porque conduce a menos eventos hemorrágicos sin un aumento del criterio combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus, y hemorragia. Clopidogrel podría ser un inhibidor de P2Y12 alternativo especialmente para pacientes de edad avanzada con mayor riesgo de hemorragia.