El ensayo POPular AGE mostró que clopidogrel se asoció con menos hemorragia que ticagrelor o prasugrel en pacientes de 70 años o más con SCA sin elevación del ST, sin un aumento significativo de los eventos isquémicos. Los resultados respaldaron a clopidogrel como el antiplaquetario preferido en pacientes ancianos con SCA.
Las guías actuales recomiendan una inhibición plaquetaria potente con ticagrelor o prasugrel en pacientes tras un síndrome coronario agudo. Sin embargo, los datos sobre la inhibición plaquetaria óptima en pacientes de edad avanzada son escasos. Nuestro objetivo fue investigar la seguridad y la eficacia de clopidogrel en comparación con ticagrelor o prasugrel en pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST).
Realizamos el ensayo POPular AGE, abierto, controlado y aleatorizado, en 12 centros (diez hospitales y dos hospitales universitarios) en los Países Bajos. Se incluyó a pacientes de 70 años o más con SCASEST y se asignaron aleatoriamente en una proporción 1:1 mediante un procedimiento de aleatorización basado en internet con tamaños de bloque de seis a recibir una dosis de carga de clopidogrel 300 mg o 600 mg, o ticagrelor 180 mg o prasugrel 60 mg, y luego una dosis de mantenimiento durante 12 meses (clopidogrel 75 mg una vez al día, ticagrelor 90 mg dos veces al día, o prasugrel 10 mg una vez al día) además de la atención estándar. El paciente y los médicos tratantes conocían la estrategia de tratamiento asignada, pero los evaluadores de los resultados estuvieron cegados respecto a la asignación del tratamiento. El resultado principal de hemorragia consistió en PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO; hemorragia mayor o menor [hipótesis de superioridad]). El resultado coprincipal de beneficio clínico neto consistió en muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus, hemorragia mayor y menor según PLATO (hipótesis de no inferioridad, margen del 2 %). La duración del seguimiento fue de 12 meses. Los análisis se realizaron por intención de tratar. Este ensayo está registrado en el Netherlands Trial Register (NL3804), ClinicalTrials.gov (NCT02317198), y EudraCT (2013-001403-37).
Entre el 10 de junio de 2013 y el 17 de octubre de 2018, 1002 pacientes se asignaron aleatoriamente a clopidogrel (n=500) o a ticagrelor o prasugrel (n=502). Debido a que 475 (95 %) pacientes recibieron ticagrelor en el grupo de ticagrelor o prasugrel, nos referiremos a este grupo como el grupo de ticagrelor. La interrupción prematura del fármaco del estudio se produjo en 238 (47 %) de 502 pacientes del grupo de ticagrelor asignados aleatoriamente a ticagrelor, y en 112 (22 %) de 500 pacientes asignados aleatoriamente a clopidogrel. El resultado principal de hemorragia fue significativamente menor en el grupo de clopidogrel (88 [18 %] de 500 pacientes) que en el grupo de ticagrelor (118 [24 %] de 502; razón de riesgos 0,71, IC del 95 % 0,54 a 0,94; p=0,02 para superioridad). El resultado coprincipal de beneficio clínico neto fue no inferior con el uso de clopidogrel (139 [28 %]) frente a ticagrelor (161 [32 %]; diferencia de riesgo absoluta -4 %, IC del 95 % -10,0 a 1,4; p=0,03 para no inferioridad). Las razones más importantes para la interrupción fueron la aparición de hemorragia (n=38), disnea (n=40), y la necesidad de tratamiento con anticoagulación oral (n=35).
En pacientes de 70 años o más que presentan SCASEST, clopidogrel es una alternativa favorable a ticagrelor, porque conduce a menos eventos hemorrágicos sin un aumento del criterio combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus, y hemorragia. Clopidogrel podría ser un inhibidor de P2Y12 alternativo especialmente para pacientes de edad avanzada con mayor riesgo de hemorragia.
