L'essai POPular AGE a montré que le clopidogrel était associé à moins de saignement que le ticagrelor ou le prasugrel chez des patients âgés de 70 ans ou plus atteints de SCA sans sus-décalage du ST, sans augmentation significative des événements ischémiques. Les résultats ont soutenu le clopidogrel comme antiplaquettaire préféré chez les patients âgés atteints de SCA.
Les recommandations actuelles préconisent une inhibition plaquettaire puissante par ticagrelor ou prasugrel chez des patients après un syndrome coronarien aigu. Cependant, les données sur l'inhibition plaquettaire optimale chez des patients âgés sont rares. Nous avons cherché à étudier la sécurité et l'efficacité du clopidogrel par rapport au ticagrelor ou au prasugrel chez des patients âgés atteints de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS).
Nous avons réalisé l'essai POPular AGE, ouvert, contrôlé et randomisé, dans 12 sites (dix hôpitaux et deux hôpitaux universitaires) aux Pays-Bas. Des patients âgés de 70 ans ou plus atteints de NSTE-ACS ont été inclus et répartis aléatoirement selon un ratio de 1:1 à l'aide d'une procédure de randomisation en ligne avec des tailles de bloc de six pour recevoir une dose de charge de clopidogrel 300 mg ou 600 mg, ou de ticagrelor 180 mg ou de prasugrel 60 mg, puis une dose d'entretien pendant 12 mois (clopidogrel 75 mg une fois par jour, ticagrelor 90 mg deux fois par jour, ou prasugrel 10 mg une fois par jour) en plus des soins standard. Le patient et les médecins traitants connaissaient la stratégie de traitement attribuée, mais les évaluateurs des critères étaient en aveugle vis-à-vis de l'attribution du traitement. Le critère de jugement principal de saignement consistait en PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO ; saignement majeur ou mineur [hypothèse de supériorité]). Le critère co-principal de bénéfice clinique net consistait en décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde, AVC, saignement majeur et mineur selon PLATO (hypothèse de non-infériorité, marge de 2 %). La durée de suivi était de 12 mois. Les analyses ont été effectuées en intention de traiter. Cet essai est enregistré auprès du Netherlands Trial Register (NL3804), de ClinicalTrials.gov (NCT02317198), et d'EudraCT (2013-001403-37).
Entre le 10 juin 2013 et le 17 octobre 2018, 1002 patients ont été répartis aléatoirement vers le clopidogrel (n=500) ou le ticagrelor ou le prasugrel (n=502). Étant donné que 475 (95 %) patients ont reçu du ticagrelor dans le groupe ticagrelor ou prasugrel, nous désignerons ce groupe comme le groupe ticagrelor. Un arrêt prématuré du médicament à l'étude est survenu chez 238 (47 %) des 502 patients du groupe ticagrelor randomisés vers le ticagrelor, et chez 112 (22 %) des 500 patients randomisés vers le clopidogrel. Le critère principal de saignement était significativement plus faible dans le groupe clopidogrel (88 [18 %] des 500 patients) que dans le groupe ticagrelor (118 [24 %] des 502 ; rapport des risques instantanés 0,71, IC à 95 % 0,54 à 0,94 ; p=0,02 pour la supériorité). Le critère co-principal de bénéfice clinique net n'était pas inférieur pour l'utilisation du clopidogrel (139 [28 %]) par rapport au ticagrelor (161 [32 %] ; différence de risque absolue -4 %, IC à 95 % -10,0 à 1,4 ; p=0,03 pour la non-infériorité). Les raisons les plus importantes de l'arrêt étaient la survenue d'un saignement (n=38), la dyspnée (n=40), et le besoin d'un traitement par anticoagulation orale (n=35).
Chez des patients âgés de 70 ans ou plus présentant un NSTE-ACS, le clopidogrel est une alternative favorable au ticagrelor, car il entraîne moins d'événements hémorragiques sans augmentation du critère combiné de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde, d'AVC, et de saignement. Le clopidogrel pourrait être un inhibiteur de P2Y12 alternatif, en particulier pour les patients âgés présentant un risque hémorragique plus élevé.
