Diese THEMIS-PCI-Subanalyse zeigte, dass Ticagrelor zusätzlich zu Aspirin kardiovaskuläre Ereignisse bei diabetischen Patienten mit stabiler koronarer Erkrankung und vorangegangener PCI signifikant reduzierte, wodurch die Subgruppe mit dem günstigsten Nutzen-Risiko-Profil innerhalb der insgesamt neutralen THEMIS-Studie identifiziert wurde.
Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung und Diabetes mit vorangegangener perkutaner Koronarintervention (PCI), insbesondere jene mit vorangegangener Stentimplantation, haben ein hohes Risiko für ischämische Ereignisse. Diese Patienten werden im Allgemeinen mit Aspirin behandelt. In dieser Studie wollten wir untersuchen, ob diese Patienten von einer Behandlung mit Aspirin plus Ticagrelor profitieren würden.
Die Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in diabEtes Mellitus patients Intervention Study (THEMIS) war eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-3-Studie, die an 1315 Standorten in 42 Ländern durchgeführt wurde. Patienten waren teilnahmeberechtigt, wenn sie 50 Jahre oder älter waren, Typ-2-Diabetes hatten, seit mindestens 6 Monaten antihyperglykämische Medikamente erhielten, eine stabile koronare Herzerkrankung hatten und eines von drei weiteren, sich nicht gegenseitig ausschließenden Kriterien erfüllten: eine Anamnese einer vorangegangenen PCI oder einer koronaren Bypass-Operation, oder eine dokumentierte angiographische Stenose von 50 % oder mehr in mindestens einer Koronararterie. Teilnahmeberechtigte Patienten wurden randomisiert (1:1) mittels eines interaktiven Sprachantwort- oder Web-Antwortsystems entweder Ticagrelor oder Placebo zugeteilt. Die THEMIS-PCI-Studie umfasste eine vorab festgelegte Subgruppe von Patienten mit vorangegangener PCI. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war ein zusammengesetzter Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall (gemessen in der Intention-to-treat-Population).
Zwischen dem 17. Februar 2014 und dem 24. Mai 2016 wurden 11.154 Patienten (58 % der gesamten THEMIS-Studie) mit vorangegangener PCI-Anamnese in die THEMIS-PCI-Studie eingeschlossen. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 3,3 Jahre (IQA 2,8–3,8). In der Gruppe mit vorangegangener PCI hatten weniger Patienten unter Ticagrelor ein Ereignis des primären Wirksamkeitsendpunkts als in der Placebo-Gruppe (404 [7,3 %] von 5558 vs. 480 [8,6 %] von 5596; HR 0,85 [95 %-KI 0,74–0,97], p=0,013). Der gleiche Effekt wurde bei Patienten ohne PCI nicht beobachtet (p=0,76, P für Interaktion=0,16). Der Anteil der Patienten mit kardiovaskulärem Tod war in beiden Behandlungsgruppen ähnlich (174 [3,1 %] unter Ticagrelor vs. 183 [3,3 %] unter Placebo; HR 0,96 [95 %-KI 0,78–1,18], p=0,68), ebenso die Gesamtmortalität (282 [5,1 %] vs. 323 [5,8 %]; 0,88 [0,75–1,03], p=0,11). Eine schwere TIMI-Blutung trat bei 111 (2,0 %) von 5536 Patienten unter Ticagrelor und bei 62 (1,1 %) von 5564 Patienten unter Placebo auf (HR 2,03 [95 %-KI 1,48–2,76], p<0,0001), und eine tödliche Blutung bei 6 (0,1 %) von 5536 Patienten unter Ticagrelor und 6 (0,1 %) von 5564 unter Placebo (1,13 [0,36–3,50], p=0,83). Eine intrakranielle Blutung trat bei 33 (0,6 %) bzw. 31 (0,6 %) Patienten auf (1,21 [0,74–1,97], p=0,45). Ticagrelor verbesserte den klinischen Nettonutzen: 519/5558 (9,3 %) versus 617/5596 (11,0 %), HR=0,85, 95 %-KI 0,75–0,95, p=0,005, im Gegensatz zu Patienten ohne PCI, bei denen dies nicht der Fall war, P für Interaktion=0,012. Der Nutzen bestand unabhängig von der Zeit seit der letzten PCI.
Bei Patienten mit Diabetes, stabiler koronarer Herzerkrankung und vorangegangener PCI reduzierte Ticagrelor zusätzlich zu Aspirin kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall, wenn auch mit erhöhten schweren Blutungen. In dieser großen, leicht identifizierbaren Population lieferte Ticagrelor einen günstigen klinischen Nettonutzen (mehr als bei Patienten ohne PCI-Anamnese). Dieser Effekt zeigt, dass eine langfristige Therapie mit Ticagrelor zusätzlich zu Aspirin bei Patienten mit Diabetes und PCI-Anamnese in Betracht gezogen werden sollte, die eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie toleriert haben, ein hohes ischämisches Risiko und ein niedriges Blutungsrisiko aufweisen.
