Este subanálisis de THEMIS-PCI mostró que ticagrelor añadido a aspirina redujo significativamente los eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria estable e ICP previa, identificando el subgrupo con el perfil de beneficio-riesgo más favorable dentro del ensayo THEMIS globalmente neutro.
Los pacientes con enfermedad coronaria estable y diabetes con intervención coronaria percutánea (ICP) previa, en particular aquellos con colocación previa de stent, tienen un alto riesgo de eventos isquémicos. Estos pacientes generalmente se tratan con aspirina. En este ensayo, nuestro objetivo fue investigar si estos pacientes se beneficiarían del tratamiento con aspirina más ticagrelor.
El Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in diabEtes Mellitus patients Intervention Study (THEMIS) fue un ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado en 1315 centros de 42 países. Los pacientes eran elegibles si tenían 50 años o más, diabetes tipo 2, recibían fármacos antihiperglucemiantes durante al menos 6 meses, presentaban enfermedad coronaria estable, y cumplían uno de otros tres criterios mutuamente no excluyentes: antecedentes de ICP previa o de cirugía de revascularización coronaria, o documentación de estenosis angiográfica del 50 % o más en al menos una arteria coronaria. Los pacientes elegibles se asignaron aleatoriamente (1:1) a ticagrelor o placebo, mediante un sistema interactivo de respuesta de voz o web. El ensayo THEMIS-PCI comprendió un subgrupo preespecificado de pacientes con ICP previa. El resultado principal de eficacia fue un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus (medido en la población por intención de tratar).
Entre el 17 de febrero de 2014 y el 24 de mayo de 2016, se incluyeron en el ensayo THEMIS-PCI 11 154 pacientes (58 % del ensayo THEMIS global) con antecedentes de ICP previa. La mediana de seguimiento fue de 3,3 años (RIC 2,8-3,8). En el grupo con ICP previa, menos pacientes que recibieron ticagrelor tuvieron un evento del resultado principal de eficacia que en el grupo de placebo (404 [7,3 %] de 5558 frente a 480 [8,6 %] de 5596; HR 0,85 [IC del 95 % 0,74-0,97], p=0,013). El mismo efecto no se observó en pacientes sin ICP (p=0,76, P de interacción=0,16). La proporción de pacientes con muerte cardiovascular fue similar en ambos grupos de tratamiento (174 [3,1 %] con ticagrelor frente a 183 [3,3 %] con placebo; HR 0,96 [IC del 95 % 0,78-1,18], p=0,68), al igual que la muerte por todas las causas (282 [5,1 %] frente a 323 [5,8 %]; 0,88 [0,75-1,03], p=0,11). Se produjo hemorragia mayor TIMI en 111 (2,0 %) de 5536 pacientes que recibieron ticagrelor y en 62 (1,1 %) de 5564 pacientes que recibieron placebo (HR 2,03 [IC del 95 % 1,48-2,76], p<0,0001), y hemorragia mortal en 6 (0,1 %) de 5536 pacientes con ticagrelor y 6 (0,1 %) de 5564 con placebo (1,13 [0,36-3,50], p=0,83). Se produjo hemorragia intracraneal en 33 (0,6 %) y 31 (0,6 %) pacientes (1,21 [0,74-1,97], p=0,45). Ticagrelor mejoró el beneficio clínico neto: 519/5558 (9,3 %) frente a 617/5596 (11,0 %), HR=0,85, IC del 95 % 0,75-0,95, p=0,005, en contraste con los pacientes sin ICP, en los que no lo hizo, P de interacción=0,012. El beneficio estuvo presente independientemente del tiempo transcurrido desde la ICP más reciente.
En pacientes con diabetes, enfermedad coronaria estable y ICP previa, ticagrelor añadido a aspirina redujo la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio y el ictus, aunque con un aumento de la hemorragia mayor. En esta población amplia y fácilmente identificable, ticagrelor proporcionó un beneficio clínico neto favorable (mayor que en los pacientes sin antecedentes de ICP). Este efecto muestra que debería considerarse el tratamiento a largo plazo con ticagrelor además de aspirina en pacientes con diabetes y antecedentes de ICP que hayan tolerado el tratamiento antiplaquetario, tengan un riesgo isquémico alto y un riesgo hemorrágico bajo.
