Cette sous-analyse THEMIS-PCI a montré que le ticagrelor ajouté à l'aspirine réduisait significativement les événements cardiovasculaires chez des patients diabétiques atteints de maladie coronarienne stable avec PCI antérieure, identifiant le sous-groupe présentant le profil bénéfice-risque le plus favorable au sein de l'essai THEMIS globalement neutre.
Les patients atteints de maladie coronarienne stable et de diabète ayant subi une intervention coronarienne percutanée (PCI) antérieure, en particulier ceux ayant eu une pose de stent antérieure, présentent un risque élevé d'événements ischémiques. Ces patients sont généralement traités par aspirine. Dans cet essai, nous avons cherché à déterminer si ces patients bénéficieraient d'un traitement par aspirine plus ticagrelor.
L'Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in diabEtes Mellitus patients Intervention Study (THEMIS) était un essai de phase 3, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, mené sur 1315 sites dans 42 pays. Les patients étaient éligibles s'ils étaient âgés de 50 ans ou plus, atteints de diabète de type 2, recevant des médicaments antihyperglycémiants depuis au moins 6 mois, présentant une maladie coronarienne stable, et répondant à l'un des trois autres critères mutuellement non exclusifs : antécédent de PCI antérieure ou de pontage coronarien, ou documentation d'une sténose angiographique de 50 % ou plus dans au moins une artère coronaire. Les patients éligibles ont été répartis aléatoirement (1:1) pour recevoir soit du ticagrelor, soit un placebo, à l'aide d'un système interactif de réponse vocale ou web. L'essai THEMIS-PCI comprenait un sous-groupe prédéfini de patients ayant une PCI antérieure. Le critère de jugement principal d'efficacité était un composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde, ou d'AVC (mesuré dans la population en intention de traiter).
Entre le 17 février 2014 et le 24 mai 2016, 11 154 patients (58 % de l'essai THEMIS global) ayant un antécédent de PCI antérieure ont été inclus dans l'essai THEMIS-PCI. Le suivi médian était de 3,3 ans (EIQ 2,8-3,8). Dans le groupe avec PCI antérieure, moins de patients recevant du ticagrelor ont présenté un événement du critère de jugement principal d'efficacité que dans le groupe placebo (404 [7,3 %] sur 5558 contre 480 [8,6 %] sur 5596 ; HR 0,85 [IC à 95 % 0,74-0,97], p=0,013). Le même effet n'a pas été observé chez les patients sans PCI (p=0,76, P d'interaction=0,16). La proportion de patients ayant présenté un décès cardiovasculaire était similaire dans les deux groupes de traitement (174 [3,1 %] avec ticagrelor contre 183 [3,3 %] avec placebo ; HR 0,96 [IC à 95 % 0,78-1,18], p=0,68), tout comme le décès toutes causes confondues (282 [5,1 %] contre 323 [5,8 %] ; 0,88 [0,75-1,03], p=0,11). Un saignement majeur TIMI est survenu chez 111 (2,0 %) des 5536 patients recevant du ticagrelor et 62 (1,1 %) des 5564 patients recevant un placebo (HR 2,03 [IC à 95 % 1,48-2,76], p<0,0001), et un saignement mortel chez 6 (0,1 %) des 5536 patients sous ticagrelor et 6 (0,1 %) des 5564 sous placebo (1,13 [0,36-3,50], p=0,83). Une hémorragie intracrânienne est survenue chez 33 (0,6 %) et 31 (0,6 %) patients (1,21 [0,74-1,97], p=0,45). Le ticagrelor a amélioré le bénéfice clinique net : 519/5558 (9,3 %) contre 617/5596 (11,0 %), HR=0,85, IC à 95 % 0,75-0,95, p=0,005, contrairement aux patients sans PCI où ce n'était pas le cas, P d'interaction=0,012. Le bénéfice était présent quel que soit le délai depuis la PCI la plus récente.
Chez les patients diabétiques atteints de maladie coronarienne stable et ayant une PCI antérieure, le ticagrelor ajouté à l'aspirine a réduit le décès cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde et l'AVC, bien qu'avec une augmentation des saignements majeurs. Dans cette population large et facilement identifiable, le ticagrelor a fourni un bénéfice clinique net favorable (plus important que chez les patients sans antécédent de PCI). Cet effet montre qu'un traitement à long terme par ticagrelor en complément de l'aspirine devrait être envisagé chez les patients diabétiques ayant un antécédent de PCI, ayant toléré un traitement antiplaquettaire, présentant un risque ischémique élevé et un faible risque hémorragique.
