Diese Netzwerk-Metaanalyse von fast 62.000 ACS-Patienten verglich eine gesteuerte Deeskalation mit einer potenten P2Y12-Hemmer-Therapie und stellte fest, dass gesteuerte Ansätze Blutungen reduzieren, ohne ischämische Ereignisse zu erhöhen. Die umfassende Analyse unterstützte Präzisions-Thrombozytenaggregationshemmer-Strategien als überlegene Alternative.
Leitlinien empfehlen den Einsatz potenter P2Y12-Hemmer gegenüber Clopidogrel zur Reduktion ischämischer Ereignisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS). Dies geht jedoch auf Kosten eines erhöhten Blutungsrisikos. Eine gesteuerte Auswahl der P2Y12-hemmenden Therapie hat das Potenzial, diese Einschränkung zu überwinden. Wir wollten die vergleichende Sicherheit und Wirksamkeit einer gesteuerten versus routinemäßigen Auswahl potenter P2Y12-hemmender Therapie bei Patienten mit ACS bewerten.
Wir führten eine Netzwerk-Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) durch, die verschiedene, derzeit für die Behandlung von Patienten mit ACS empfohlene, orale P2Y12-Hemmer verglichen (Clopidogrel, Prasugrel, und Ticagrelor). Ebenfalls eingeschlossen wurden RCTs mit einem gesteuerten Ansatz (d. h. Thrombozytenfunktions- oder genetische Testung) versus Standardauswahl von P2Y12-Hemmern bei Patienten mit ACS. Inzidenzratenverhältnisse (IRR) und zugehörige 95 %-Konfidenzintervalle (KI) wurden geschätzt. P-Scores wurden zur Schätzung von Wirksamkeits- und Sicherheitshierarchien verwendet. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt waren schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), und der primäre Sicherheitsendpunkt waren alle Blutungen. Insgesamt wurden 61.898 Patienten aus 15 RCTs eingeschlossen. Clopidogrel diente als Referenzbehandlung. Ein gesteuerter Ansatz war die einzige Strategie, die mit einem reduzierten MACE assoziiert war (IRR 0,80, 95 %-KI 0,65-0,98) ohne signifikanten Kompromiss bei allen Blutungen (IRR 1,22, 95 %-KI 0,96-1,55). Ein gesteuerter Ansatz und Prasugrel waren mit reduziertem Myokardinfarkt assoziiert. Ein gesteuerter Ansatz, Prasugrel, und Ticagrelor waren mit reduzierter Stentthrombose assoziiert. Ticagrelor war zudem mit reduzierter Gesamt- und kardiovaskulärer Mortalität assoziiert. Prasugrel war mit erhöhten schweren Blutungen assoziiert. Prasugrel und Ticagrelor waren mit erhöhten leichten Blutungen assoziiert. Die Schlaganfallinzidenz unterschied sich nicht zwischen den Behandlungen.
Bei Patienten mit ACS ist im Vergleich zur routinemäßigen Auswahl potenter P2Y12-hemmender Therapie (Prasugrel oder Ticagrelor) eine gesteuerte Auswahl der P2Y12-hemmenden Therapie mit dem günstigsten Verhältnis zwischen Sicherheit und Wirksamkeit assoziiert. Diese Ergebnisse unterstützen eine breitere Anwendung des gesteuerten Ansatzes zur Auswahl der P2Y12-hemmenden Therapie bei Patienten mit ACS. STUDIENREGISTRIERUNGSNUMMER: Diese Studie ist bei PROSPERO registriert (CRD42021258603). SCHLÜSSELFRAGE: Eine gesteuerte Auswahl der P2Y12-hemmenden Therapie mittels Thrombozytenfunktions- oder genetischer Testung verbessert die Ergebnisse bei Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen. Dennoch wurde die vergleichende Sicherheit und Wirksamkeit einer gesteuerten versus routinemäßigen Auswahl potenter P2Y12-hemmender Therapie beim akuten Koronarsyndrom bisher nicht untersucht. WESENTLICHER BEFUND: In einer umfassenden Netzwerk-Metaanalyse, die die Gesamtheit der verfügbaren Evidenz einbezog und Clopidogrel als Referenzbehandlung verwendete, war ein gesteuerter Ansatz die einzige Strategie, die mit reduzierten schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen ohne signifikanten Kompromiss bei Blutungen assoziiert war. Prasugrel und Ticagrelor erhöhten die Blutungen, und nur Ticagrelor reduzierte die Mortalität. KERNBOTSCHAFT: Eine gesteuerte Auswahl der P2Y12-hemmenden Therapie stellt die Strategie mit dem günstigsten Verhältnis zwischen Sicherheit und Wirksamkeit dar. Diese Ergebnisse unterstützen eine breitere Anwendung der gesteuerten P2Y12-hemmenden Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom.
