Cette méta-analyse en réseau portant sur près de 62 000 patients atteints de SCA a comparé une désescalade guidée à un traitement puissant par inhibiteur du P2Y12, constatant que les approches guidées réduisent les saignements sans augmenter les événements ischémiques. Cette analyse exhaustive a étayé les stratégies antiplaquettaires de précision en tant qu'alternative supérieure.
Les recommandations préconisent l'utilisation d'inhibiteurs puissants du P2Y12 plutôt que le clopidogrel pour réduire les événements ischémiques chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA). Cela se fait toutefois au prix d'une augmentation des saignements. Une sélection guidée du traitement inhibiteur du P2Y12 pourrait permettre de surmonter cette limite. Nous avons cherché à évaluer la sécurité et l'efficacité comparatives d'une sélection guidée par rapport à une sélection systématique d'un traitement puissant inhibiteur du P2Y12 chez des patients atteints de SCA.
Nous avons réalisé une méta-analyse en réseau d'essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différents inhibiteurs oraux du P2Y12 actuellement recommandés pour le traitement des patients atteints de SCA (clopidogrel, prasugrel, et ticagrélor). Des ECR incluant une approche guidée (c'est-à-dire un test de fonction plaquettaire ou génétique) par rapport à la sélection standard des inhibiteurs du P2Y12 chez des patients atteints de SCA ont également été inclus. Des rapports de taux d'incidence (IRR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % associés ont été estimés. Des scores P ont été utilisés pour estimer les hiérarchies d'efficacité et de sécurité. Le critère de jugement principal d'efficacité était les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) et le critère de jugement principal de sécurité était l'ensemble des saignements. Au total, 61 898 patients issus de 15 ECR ont été inclus. Le clopidogrel a été utilisé comme traitement de référence. Une approche guidée était la seule stratégie associée à une réduction du MACE (IRR : 0,80, IC à 95 % : 0,65-0,98) sans compromis significatif sur l'ensemble des saignements (IRR : 1,22, IC à 95 % : 0,96-1,55). Une approche guidée et le prasugrel étaient associés à une réduction de l'infarctus du myocarde. Une approche guidée, le prasugrel, et le ticagrélor étaient associés à une réduction de la thrombose de stent. Le ticagrélor était également associé à une réduction de la mortalité totale et cardiovasculaire. Le prasugrel était associé à une augmentation des saignements majeurs. Le prasugrel et le ticagrélor étaient associés à une augmentation des saignements mineurs. L'incidence des AVC ne différait pas entre les traitements.
Chez des patients atteints de SCA, par rapport à la sélection systématique d'un traitement puissant inhibiteur du P2Y12 (prasugrel ou ticagrélor), une sélection guidée du traitement inhibiteur du P2Y12 est associée à l'équilibre le plus favorable entre sécurité et efficacité. Ces résultats plaident en faveur d'une adoption plus large de l'approche guidée pour la sélection du traitement inhibiteur du P2Y12 chez les patients atteints de SCA. NUMÉRO D'ENREGISTREMENT DE L'ÉTUDE : Cette étude est enregistrée dans PROSPERO (CRD42021258603). QUESTION CLÉ : Une sélection guidée du traitement inhibiteur du P2Y12 à l'aide d'un test de fonction plaquettaire ou génétique améliore les résultats chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée. Néanmoins, la sécurité et l'efficacité comparatives d'une sélection guidée par rapport à une sélection systématique d'un traitement puissant inhibiteur du P2Y12 dans le syndrome coronarien aigu n'ont pas été explorées. RÉSULTAT CLÉ : Dans une méta-analyse en réseau exhaustive incluant la totalité des données disponibles et utilisant le clopidogrel comme traitement de référence, une approche guidée était la seule stratégie associée à une réduction des événements cardiovasculaires indésirables majeurs sans compromis significatif sur les saignements. Le prasugrel et le ticagrélor ont augmenté les saignements et seul le ticagrélor a réduit la mortalité. MESSAGE À RETENIR : Une sélection guidée du traitement inhibiteur du P2Y12 représente la stratégie associée à l'équilibre le plus favorable entre sécurité et efficacité. Ces résultats plaident en faveur d'une adoption plus large du traitement inhibiteur du P2Y12 guidé chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu.
