Questa metanalisi in rete su quasi 62.000 pazienti con SCA ha confrontato la de-escalation guidata con la terapia potente con inibitori del P2Y12, riscontrando che gli approcci guidati riducono il sanguinamento senza aumentare gli eventi ischemici. L'analisi completa ha supportato le strategie antiaggreganti di precisione come alternativa superiore.
Le linee guida raccomandano l'uso di inibitori potenti del P2Y12 rispetto al clopidogrel per ridurre gli eventi ischemici in pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA). Tuttavia, ciò avviene a scapito di un aumento del sanguinamento. Una selezione guidata della terapia inibitrice del P2Y12 ha il potenziale di superare questa limitazione. Il nostro obiettivo era valutare la sicurezza e l'efficacia comparative della selezione guidata rispetto alla selezione di routine della terapia potente inibitrice del P2Y12 in pazienti con SCA.
Abbiamo condotto una metanalisi in rete di studi randomizzati controllati (RCT) che confrontavano diversi inibitori orali del P2Y12 attualmente raccomandati per il trattamento di pazienti con SCA (clopidogrel, prasugrel, e ticagrelor). Sono stati inclusi anche RCT che includevano un approccio guidato (cioè test della funzione piastrinica o genetico) rispetto alla selezione standard di inibitori del P2Y12 in pazienti con SCA. Sono stati stimati i rapporti dei tassi di incidenza (IRR) e i relativi intervalli di confidenza (IC) al 95%. I punteggi P sono stati utilizzati per stimare le gerarchie di efficacia e sicurezza. L'endpoint primario di efficacia era rappresentato dagli eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE) e l'endpoint primario di sicurezza era il sanguinamento complessivo. Sono stati inclusi in totale 61.898 pazienti provenienti da 15 RCT. Il clopidogrel è stato utilizzato come trattamento di riferimento. Un approccio guidato è stata l'unica strategia associata a una riduzione del MACE (IRR: 0,80, IC al 95%: 0,65-0,98) senza alcun compromesso significativo nel sanguinamento complessivo (IRR: 1,22, IC al 95%: 0,96-1,55). Un approccio guidato e il prasugrel sono stati associati a una riduzione dell'infarto miocardico. Un approccio guidato, il prasugrel, e il ticagrelor sono stati associati a una riduzione della trombosi dello stent. Il ticagrelor è stato inoltre associato a una riduzione della mortalità totale e cardiovascolare. Il prasugrel è stato associato a un aumento del sanguinamento maggiore. Il prasugrel e il ticagrelor sono stati associati a un aumento del sanguinamento minore. L'incidenza di ictus non differiva tra i trattamenti.
Nei pazienti con SCA, rispetto alla selezione di routine della terapia potente inibitrice del P2Y12 (prasugrel o ticagrelor), una selezione guidata della terapia inibitrice del P2Y12 è associata al bilancio più favorevole tra sicurezza ed efficacia. Questi risultati supportano un'adozione più ampia dell'approccio guidato per la selezione della terapia inibitrice del P2Y12 in pazienti con SCA. NUMERO DI REGISTRAZIONE DELLO STUDIO: Questo studio è registrato in PROSPERO (CRD42021258603). DOMANDA CHIAVE: Una selezione guidata della terapia inibitrice del P2Y12 mediante test della funzione piastrinica o genetico migliora gli esiti nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Tuttavia, la sicurezza e l'efficacia comparative di una selezione guidata rispetto a quella di routine della terapia potente inibitrice del P2Y12 nella sindrome coronarica acuta non sono state esplorate. RISULTATO CHIAVE: In una metanalisi in rete completa che include la totalità delle evidenze disponibili e utilizzando il clopidogrel come trattamento di riferimento, un approccio guidato è stata l'unica strategia associata a una riduzione degli eventi cardiovascolari avversi maggiori senza alcun compromesso significativo nel sanguinamento. Il prasugrel e il ticagrelor hanno aumentato il sanguinamento e solo il ticagrelor ha ridotto la mortalità. MESSAGGIO CHIAVE: Una selezione guidata della terapia inibitrice del P2Y12 rappresenta la strategia associata al bilancio più favorevole tra sicurezza ed efficacia. Questi risultati supportano un'adozione più ampia della terapia inibitrice del P2Y12 guidata in pazienti con sindrome coronarica acuta.
