El ensayo CLEAR Outcomes mostró que el ácido bempedoico, un inhibidor oral de la ACL que no actúa en el músculo esquelético, redujo los eventos cardiovasculares mayores en un 13 % en pacientes intolerantes a las estatinas con colesterol LDL elevado. Esto proporcionó una nueva opción de tratamiento basada en la evidencia para pacientes incapaces de tolerar la terapia con estatinas.
El ácido bempedoico, un inhibidor de la ATP citrato liasa, reduce los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y se asocia con una baja incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el músculo; sus efectos sobre los resultados cardiovasculares seguían siendo inciertos.
Realizamos un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, en pacientes que no podían o no querían tomar estatinas debido a efectos adversos inaceptables (pacientes "intolerantes a las estatinas") y que tenían, o presentaban alto riesgo de, enfermedad cardiovascular. Los pacientes se asignaron a recibir ácido bempedoico oral, 180 mg al día, o placebo. El criterio de valoración principal fue un compuesto de cuatro componentes de eventos cardiovasculares adversos mayores, definido como muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria.
En total, 13.970 pacientes se sometieron a aleatorización; 6992 se asignaron al grupo de ácido bempedoico y 6978 al grupo de placebo. La duración media de seguimiento fue de 40,6 meses. El nivel medio de colesterol LDL al inicio fue de 139,0 mg/dL en ambos grupos, y a los 6 meses, la reducción del nivel fue mayor con ácido bempedoico que con placebo en 29,2 mg/dL; la diferencia observada en las reducciones porcentuales fue de 21,1 puntos porcentuales a favor del ácido bempedoico. La incidencia de un episodio del criterio de valoración principal fue significativamente menor con ácido bempedoico que con placebo (819 pacientes [11,7 %] frente a 927 [13,3 %]; razón de riesgos, 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,79 a 0,96; p = 0,004), al igual que las incidencias del compuesto de muerte por causas cardiovasculares, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal (575 [8,2 %] frente a 663 [9,5 %]; razón de riesgos, 0,85; IC del 95 %, 0,76 a 0,96; p = 0,006); infarto de miocardio mortal o no mortal (261 [3,7 %] frente a 334 [4,8 %]; razón de riesgos, 0,77; IC del 95 %, 0,66 a 0,91; p = 0,002); y revascularización coronaria (435 [6,2 %] frente a 529 [7,6 %]; razón de riesgos, 0,81; IC del 95 %, 0,72 a 0,92; p = 0,001). El ácido bempedoico no tuvo efectos significativos sobre el ictus mortal o no mortal, la muerte por causas cardiovasculares y la muerte por cualquier causa. Las incidencias de gota y colelitiasis fueron mayores con ácido bempedoico que con placebo (3,1 % frente a 2,1 % y 2,2 % frente a 1,2 %, respectivamente), al igual que las incidencias de pequeños aumentos en la creatinina sérica, el ácido úrico y los niveles de enzimas hepáticas.
Entre los pacientes intolerantes a las estatinas, el tratamiento con ácido bempedoico se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria). (Financiado por Esperion Therapeutics; número de ClinicalTrials.gov de CLEAR Outcomes, NCT02993406.)
