L'essai CLEAR Outcomes a montré que l'acide bempédoïque, un inhibiteur oral de l'ACL qui n'agit pas sur le muscle squelettique, réduisait les événements cardiovasculaires majeurs de 13 % chez des patients intolérants aux statines présentant un cholestérol LDL élevé. Cela a fourni une nouvelle option thérapeutique fondée sur des preuves pour les patients incapables de tolérer un traitement par statine.
L'acide bempédoïque, un inhibiteur de l'ATP citrate lyase, réduit les taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et est associé à une faible incidence d'événements indésirables musculaires ; ses effets sur les résultats cardiovasculaires demeuraient incertains.
Nous avons mené un essai en double aveugle, randomisé, contrôlé par placebo, chez des patients incapables ou réticents à prendre des statines en raison d'effets indésirables inacceptables (patients « intolérants aux statines ») et présentant une maladie cardiovasculaire ou un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Les patients ont été assignés à recevoir de l'acide bempédoïque par voie orale, 180 mg par jour, ou un placebo. Le critère de jugement principal était un critère composite à quatre composantes des événements cardiovasculaires indésirables majeurs, défini comme le décès de cause cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde non mortel, l'AVC non mortel ou la revascularisation coronaire.
Au total, 13 970 patients ont été randomisés ; 6992 ont été assignés au groupe acide bempédoïque et 6978 au groupe placebo. La durée médiane de suivi était de 40,6 mois. Le taux moyen de cholestérol LDL à l'inclusion était de 139,0 mg/dL dans les deux groupes, et après 6 mois, la réduction du taux était plus importante avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo de 29,2 mg/dL ; la différence observée dans les réductions en pourcentage était de 21,1 points de pourcentage en faveur de l'acide bempédoïque. L'incidence d'un événement du critère de jugement principal était significativement plus faible avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo (819 patients [11,7 %] contre 927 [13,3 %] ; rapport des risques instantanés, 0,87 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,79 à 0,96 ; p = 0,004), tout comme les incidences du critère composite de décès de cause cardiovasculaire, d'AVC non mortel ou d'infarctus du myocarde non mortel (575 [8,2 %] contre 663 [9,5 %] ; rapport des risques instantanés, 0,85 ; IC à 95 %, 0,76 à 0,96 ; p = 0,006) ; d'infarctus du myocarde mortel ou non mortel (261 [3,7 %] contre 334 [4,8 %] ; rapport des risques instantanés, 0,77 ; IC à 95 %, 0,66 à 0,91 ; p = 0,002) ; et de revascularisation coronaire (435 [6,2 %] contre 529 [7,6 %] ; rapport des risques instantanés, 0,81 ; IC à 95 %, 0,72 à 0,92 ; p = 0,001). L'acide bempédoïque n'a eu aucun effet significatif sur l'AVC mortel ou non mortel, le décès de cause cardiovasculaire et le décès toutes causes confondues. Les incidences de goutte et de cholélithiase étaient plus élevées avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo (3,1 % contre 2,1 % et 2,2 % contre 1,2 %, respectivement), tout comme les incidences de légères augmentations de la créatinine sérique, de l'acide urique et des taux d'enzymes hépatiques.
Chez les patients intolérants aux statines, le traitement par acide bempédoïque était associé à un risque plus faible d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel, AVC non mortel ou revascularisation coronaire). (Financé par Esperion Therapeutics ; numéro ClinicalTrials.gov de CLEAR Outcomes, NCT02993406.)
