L'essai PolyIran, une étude pragmatique randomisée en grappes, a démontré qu'une polypilule cardiovasculaire réduisait les événements cardiovasculaires majeurs dans une population iranienne lorsqu'elle était utilisée à la fois en prévention primaire et secondaire. Les résultats ont validé la stratégie de la polypilule dans un contexte de pays à revenu intermédiaire.
Un traitement combiné à dose fixe (stratégie de la polypilule) a été proposé comme approche pour réduire le fardeau de la maladie cardiovasculaire, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (LMIC). L'étude PolyIran visait à évaluer l'efficacité et l'innocuité d'une polypilule à quatre composants comprenant de l'aspirine, de l'atorvastatine, de l'hydrochlorothiazide et soit de l'énalapril, soit du valsartan, pour la prévention primaire et secondaire de la maladie cardiovasculaire.
L'étude PolyIran était un essai pragmatique, randomisé en grappes, à deux groupes, imbriqué dans la Golestan Cohort Study (GCS), une étude de cohorte portant sur 50 045 participants âgés de 40 à 75 ans de la province du Golestan, en Iran. Les grappes (villages) ont été allouées aléatoirement (1:1) soit à un ensemble d'interventions préventives non pharmacologiques seules (groupe de soins minimaux), soit associées à un comprimé de polypilule une fois par jour (groupe polypilule). La randomisation a été stratifiée par trois districts (Gonbad, Aq-Qala et Kalaleh), le village constituant l'unité de randomisation. Nous avons utilisé un algorithme de randomisation équilibrée, en tenant compte de tailles de bloc de 20 et en équilibrant selon la taille de la grappe ou le logarithme naturel de la taille de la grappe (selon l'asymétrie au sein des strates). La randomisation a été réalisée à un moment fixe (18 janvier 2011) par des statisticiens de l'Université de Birmingham (Birmingham, Royaume-Uni), indépendamment de l'équipe d'étude locale. Les interventions préventives non pharmacologiques (comprenant une formation éducative sur le mode de vie sain — par exemple, une alimentation saine à faible teneur en sel, sucre et matières grasses, l'exercice physique, le contrôle du poids et l'abstinence de tabac et d'opium) ont été dispensées par l'équipe de visites de terrain de PolyIran aux mois 3 et 6, puis tous les 6 mois par la suite. Deux formulations de comprimé de polypilule ont été utilisées dans cette étude. Les participants ont d'abord reçu la polypilule un (hydrochlorothiazide 12,5 mg, aspirine 81 mg, atorvastatine 20 mg et énalapril 5 mg). Les participants ayant développé une toux pendant le suivi ont été basculés par un médecin d'étude formé vers la polypilule deux, qui comprenait du valsartan 40 mg à la place de l'énalapril 5 mg. Les participants ont été suivis pendant 60 mois. Le critère de jugement principal — la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs (comprenant l'hospitalisation pour syndrome coronarien aigu, l'infarctus du myocarde mortel, la mort subite, l'insuffisance cardiaque, les procédures de revascularisation coronaire, et l'AVC mortel et non mortel) — a été évalué de manière centralisée par l'équipe de suivi du GCS, qui était en aveugle vis-à-vis du statut d'allocation. Nous avons réalisé des analyses en intention de traiter en incluant tous les participants répondant aux critères d'éligibilité dans les deux groupes de l'étude. L'essai a été enregistré auprès de ClinicalTrials.gov, numéro NCT01271985.
Entre le 22 février 2011 et le 15 avril 2013, nous avons inclus 6838 personnes dans l'étude — 3417 (dans 116 grappes) dans le groupe de soins minimaux et 3421 (dans 120 grappes) dans le groupe polypilule. 1761 (51,5 %) des 3421 participants du groupe polypilule étaient des femmes, tout comme 1679 (49,1 %) des 3417 participants du groupe de soins minimaux. L'observance médiane des comprimés de polypilule était de 80,5 % (EIQ 48,5-92,2). Pendant le suivi, 301 (8,8 %) des 3417 participants du groupe de soins minimaux ont présenté des événements cardiovasculaires majeurs, contre 202 (5,9 %) des 3421 participants du groupe polypilule (rapport des risques instantanés ajusté [HR] 0,66, IC à 95 % 0,55-0,80). Nous n'avons trouvé aucune interaction statistiquement significative avec la présence (HR 0,61, IC à 95 % 0,49-0,75) ou l'absence de maladie cardiovasculaire préexistante (0,80 ; 0,51-1,12 ; P d'interaction=0,19). Lorsque l'analyse était restreinte aux participants du groupe polypilule ayant une observance élevée, la réduction du risque d'événements cardiovasculaires majeurs était encore plus importante par rapport au groupe de soins minimaux (HR ajusté 0,43, IC à 95 % 0,33-0,55). La fréquence des événements indésirables était similaire entre les deux groupes de l'étude. 21 hémorragies intracrâniennes ont été rapportées au cours des 5 années de suivi — dix participants dans le groupe polypilule et 11 participants dans le groupe de soins minimaux. Il y a eu 13 diagnostics confirmés par un médecin d'hémorragie digestive haute dans le groupe polypilule et neuf dans le groupe de soins minimaux.
L'utilisation de la polypilule était efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs. L'observance médicamenteuse était élevée et le nombre d'événements indésirables était faible. La stratégie de la polypilule pourrait être envisagée comme une composante efficace supplémentaire dans le contrôle des maladies cardiovasculaires, en particulier dans les LMIC.
