Diese Lancet-Studie bestätigte, dass eine Ticagrelor-Monotherapie nach 1 Monat DAPT bei ACS-Patienten Blutungen reduziert, ohne ischämische Ereignisse zu erhöhen, und ergänzt damit die robuste Evidenz für ein frühes Absetzen von Aspirin in P2Y12-basierten antithrombozytären Strategien.
Nach perkutaner Koronarintervention mit Stentimplantation zur Behandlung akuter Koronarsyndrome empfehlen internationale klinische Leitlinien im Allgemeinen eine duale antithrombozytäre Therapie mit Aspirin plus einem P2Y12-Rezeptorinhibitor für 12 Monate, um Myokardinfarkt und Stentthrombose zu verhindern. Daten zur einfachen antithrombozytären Therapie mit einem potenten P2Y12-Inhibitor früher als 12 Monate nach perkutaner Koronarintervention bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom sind jedoch spärlich. Ziel dieser Studie war es zu bewerten, ob die alleinige Anwendung von Ticagrelor im Vergleich zu Ticagrelor plus Aspirin die Inzidenz klinisch relevanter Blutungsereignisse reduzieren könnte, ohne gleichzeitig schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE) zu erhöhen.
In dieser randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden klinischen Studie wurden Patienten ab 18 Jahren mit akutem Koronarsyndrom, die die IVUS-ACS-Studie abgeschlossen hatten und nach 1-monatiger Behandlung mit dualer antithrombozytärer Therapie keine schwerwiegenden ischämischen oder Blutungsereignisse hatten, randomisiert entweder oralem Ticagrelor (90 mg zweimal täglich) plus oralem Aspirin (100 mg einmal täglich) oder oralem Ticagrelor (90 mg zweimal täglich) plus einem passenden oralen Placebo zugeteilt, beginnend 1 Monat und endend 12 Monate nach perkutaner Koronarintervention (insgesamt 11 Monate). Die Rekrutierung erfolgte an 58 Zentren in China, Italien, Pakistan und dem Vereinigten Königreich. Die Patienten mussten 1 Monat lang unter dualer antithrombozytärer Therapie nach perkutaner Koronarintervention mit zeitgemäßen medikamentenbeschichteten Stents ereignisfrei bleiben. Die Randomisierung erfolgte über ein webbasiertes System, stratifiziert nach Art des akuten Koronarsyndroms, Diabetes, IVUS-ACS-Randomisierung und Zentrum, unter Verwendung dynamischer Minimisierung. Der primäre Überlegenheitsendpunkt war klinisch relevante Blutung (Bleeding Academic Research Consortium [bekannt als BARC] Typ 2, 3 oder 5). Der primäre Nichtunterlegenheitsendpunkt war MACCE (definiert als der zusammengesetzte Endpunkt aus kardialem Tod, Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall, gesicherter Stentthrombose oder klinisch bedingter Revaskularisation des Zielgefäßes), mit einer erwarteten Ereignisrate von 6,2 % in der Ticagrelor-plus-Aspirin-Gruppe und einer absoluten Nichtunterlegenheitsgrenze von 2,5 Prozentpunkten zwischen Monat 1 und Monat 12 nach perkutaner Koronarintervention. Die beiden ko-primären Endpunkte wurden sequenziell getestet; der primäre Überlegenheitsendpunkt musste erreicht werden, damit die Hypothesenprüfung des MACCE-Endpunkts fortgesetzt werden konnte. Alle Hauptanalysen wurden in der Intention-to-treat-Population bewertet. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov unter NCT03971500 registriert und abgeschlossen.
Zwischen dem 21. September 2019 und dem 27. Oktober 2022 wurden 3400 (97,0 %) der 3505 Teilnehmer der IVUS-ACS-Studie randomisiert zugeteilt (1700 Patienten zu Ticagrelor plus Aspirin und 1700 Patienten zu Ticagrelor plus Placebo). Die 12-monatige Nachbeobachtung wurde von 3399 (>99,9 %) Patienten abgeschlossen. Zwischen Monat 1 und Monat 12 nach perkutaner Koronarintervention trat klinisch relevante Blutung bei 35 Patienten (2,1 %) in der Ticagrelor-plus-Placebo-Gruppe und bei 78 Patienten (4,6 %) in der Ticagrelor-plus-Aspirin-Gruppe auf (Hazard Ratio [HR] 0,45 [95 %-KI 0,30 bis 0,66]; p<0,0001). MACCE trat bei 61 Patienten (3,6 %) in der Ticagrelor-plus-Placebo-Gruppe und bei 63 Patienten (3,7 %) in der Ticagrelor-plus-Aspirin-Gruppe auf (absoluter Unterschied -0,1 % [95 %-KI -1,4 % bis 1,2 %]; HR 0,98 [95 %-KI 0,69 bis 1,39]; p(Nichtunterlegenheit)<0,0001, p(Überlegenheit)=0,89).
Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die eine perkutane Koronarintervention mit zeitgemäßen medikamentenbeschichteten Stents erhielten und 1 Monat lang unter dualer antithrombozytärer Therapie ereignisfrei blieben, führte die Behandlung mit Ticagrelor allein zwischen Monat 1 und Monat 12 nach der Intervention zu einer niedrigeren Rate klinisch relevanter Blutungen und einer ähnlichen MACCE-Rate im Vergleich zu Ticagrelor plus Aspirin. Zusammen mit den Ergebnissen früherer Studien zeigen diese Befunde, dass die meisten Patienten dieser Population von besseren klinischen Ergebnissen durch das Absetzen von Aspirin und die Fortführung der Ticagrelor-Monotherapie nach 1 Monat dualer antithrombozytärer Therapie profitieren können.
