EPCCS 2019 El Prof. Hobbs sentó las bases para la presentación del Prof. Khunti, mostrando cómo la diabetes está vinculada al riesgo de CVD, tras lo cual el Prof. Khunti describió cómo este riesgo puede reducirse mejor con la terapia.
El Prof. Richard Hobbs ofreció una introducción a la presentación del Prof. Kamlesh Khunti, exponiendo la evidencia de que la diabetes está vinculada al riesgo de CVD. Varios estudios han indicado que la diabetes duplica el riesgo de enfermedad vascular, y este aumento del riesgo no se explica completamente por los factores de riesgo cardiovascular convencionales. El mayor riesgo asociado con la diabetes no es instantáneo: la duración de la enfermedad importa para el riesgo, especialmente si la afección está mal tratada. Después de haber tenido diabetes durante 10 años, el riesgo de eventos CV es aproximadamente equivalente al de aquellos con enfermedad coronaria establecida. Esto conduce a una menor esperanza de vida; en promedio, una persona de 50 años con diabetes pero sin antecedentes de enfermedad vascular morirá unos 6 años antes que un homólogo sin diabetes. Reducir los factores de riesgo convencionales es eficaz para mitigar el riesgo global en pacientes con diabetes; aquellos con diabetes se benefician de la reducción de la PA y de la terapia con estatinas en la misma medida que aquellos sin diabetes. Además, el estudio Steno-2 ha demostrado que el control multifactorial intensivo de los factores de riesgo CV reduce el riesgo CV en pacientes con DMT2 y microalbuminuria. Por lo tanto, vale la pena el esfuerzo de reducir activamente los factores de riesgo en pacientes con diabetes. Sin embargo, se necesitan más estrategias para prevenir la diabetes, por ejemplo, reduciendo la obesidad. Asimismo, el diagnóstico precoz, posiblemente mediante cribado, también puede mejorarse.
El Prof. Kamlesh Khunti continuó luego analizando cómo se puede manejar el riesgo CV asociado con la diabetes. Todas las guías enfatizan la importancia de un enfoque multifactorial para reducir el riesgo CV, abordando todos los factores de riesgo modificables: modificación del estilo de vida, control glucémico, manejo de la dislipidemia, inhibición plaquetaria, control de la presión arterial y posiblemente terapia antiinflamatoria. Sobre la intervención en el estilo de vida, señaló que aunque el ensayo LOOK AHEAD se detuvo por inutilidad, ahora existe buena evidencia del estudio DaQing de que un programa de intervención en el estilo de vida de 6 años redujo la mortalidad CV y por todas las causas y la diabetes en personas chinas con intolerancia a la glucosa. Cabe señalar que los beneficios CV no se observan antes de unos 10 años. Compartió evidencia de ensayos sobre los efectos beneficiosos de reducir el LDL-c y la PA sistólica. El ensayo ASCEND sugirió que no se debe administrar aspirina como prevención primaria a pacientes con diabetes, porque los beneficios CV se ven superados por el exceso de hemorragias mayores. En un metaanálisis de ensayos tradicionales de reducción de glucosa, se observó una modesta reducción del IM no mortal y de la enfermedad coronaria, pero solo después de unos 20 años. No se observó ningún beneficio en los eventos de ictus ni en la mortalidad por todas las causas. En pacientes con insuficiencia cardíaca (HF), el control de la glucemia se asoció incluso con una mayor tasa de mortalidad (en ACCORD). Los ensayos recientes de resultados CV con nuevas terapias antidiabéticas han pintado un panorama diferente. Los ensayos se diseñaron para probar la seguridad de los agentes. La primera clase es la de los inhibidores de DPP-4: no causaron daño a los pacientes diabéticos de alto riesgo, ni mostraron beneficio CV (SAVOR-TIMI 53 - saxagliptina, EXAMINE - alogliptina, TECOS - sitagliptina y CARMELINA - linagliptina). Se observaron resultados diversos entre los ensayos en cuanto al resultado de hospitalización por HF: se observó una tasa más alta en SAVOR-TIMI 53, mientras que no se observaron efectos significativos en los otros ensayos de inhibidores de DPP-4. Otra nueva clase consiste en agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1RA). Las poblaciones incluidas en los ensayos de resultados CV variaron, al igual que los resultados específicos. No se observaron reducciones significativas en el MACE de 4 o 3 puntos en ELIXA (lixisenatida) y EXSCEL (exenatida), mientras que los respectivos GLP-1RA en LEADER (liraglutida), SUSTAIN-6 (semaglutida) y HARMONY (albiglutida) mostraron superioridad sobre el placebo en la reducción del resultado CV compuesto primario. Los inhibidores de SGLT2 generaron aún más entusiasmo en el campo que los GLP-1RA, ya que los tres miembros de esta clase (EMPA-REG OUTCOME: empagliflozina, CANVAS: canagliflozina, DECLARE: dapagliflozina) mostraron una reducción del criterio de valoración primario. El ensayo DECLARE se diferenció de los otros dos en que se incluyó una gran proporción (59,4 %) de pacientes con DMT2 sin CVD establecida (en comparación con <1 % en EMPA-REG OUTCOME y 34,4 % en CANVAS). La separación de las curvas de muerte CV y hospitalización por HF ocurrió después de aproximadamente un año con la inhibición de SGLT2, mientras que las curvas de MACE siempre tardan más en separarse. En la población general de DECLARE, el MACE no se redujo significativamente. Un metaanálisis que combinó datos de los tres ensayos de resultados de inhibidores de SGLT2 reveló que el riesgo de enfermedad CV aterosclerótica se redujo significativamente en pacientes con DMT2 con enfermedad CV aterosclerótica establecida, pero no en aquellos con solo múltiples factores de riesgo, pero sin enfermedad aterosclerótica. La hospitalización por HF se redujo en todos los ensayos, y en los datos agrupados, en aquellos con TFGe<90 ml/min por m². Lo mismo ocurrió con el MACE. Estos datos son relevantes para los pacientes con DMT2, ya que la **disfunción renal** es común. La enfermedad renal aumenta el riesgo de mortalidad en la DMT2. El metaanálisis de los ensayos de inhibidores de SGLT2 mostró que la terapia tuvo buenos efectos en los resultados renales tanto en el contexto de prevención primaria como secundaria, y en todas las categorías de función renal, cuando se estratificó según la TFGe. Khunti también dedicó algo de tiempo a discutir qué puede enseñarnos adicionalmente la **evidencia del mundo real** (RWE) sobre el uso de las terapias. Resumió las diferencias entre lo que los resultados de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los datos del mundo real pueden decirnos de la siguiente manera: '¿Puede funcionar?' frente a '¿Funciona?'. Los ECA evalúan una intervención bajo condiciones cuidadosamente controladas y en una población altamente seleccionada. Estos datos deben complementarse con otras fuentes de información para obtener una imagen real de cómo se comportará una intervención en la población de pacientes más amplia que se encuentra en la práctica diaria. Una jerarquía de calidad de los datos obtenidos fuera de los ensayos clínicos es: ECA de registro en la cima, seguidos de ensayos de fase 3 a largo plazo, ensayos aleatorizados pragmáticos y estudios observacionales. Mientras que los ECA evalúan la eficacia en circunstancias ideales, la RWE puede informar sobre la efectividad en las circunstancias habituales de la práctica sanitaria. Al comparar los resultados en estos entornos, a veces se observa una 'brecha entre eficacia y efectividad': la implementación de las intervenciones no siempre funciona tan bien en la práctica clínica como en los ensayos clínicos. Esto puede ser consecuencia de diferencias poblacionales (¡comorbilidades!), diferencias biológicas o conductuales (del médico o del paciente) y del fallo en el seguimiento de señales de seguridad menores. En el caso de la diabetes, es relevante señalar que las personas con hipoglucemia en el último año a menudo son excluidas de los ensayos sobre diabetes. En general, los pacientes con multimorbilidad tienden a no incluirse en los ensayos. Khunti comparó la evidencia de ECA disponible sobre la inhibición de SGLT2 con la RWE. Mostró que se observaron hallazgos consistentes en la práctica del mundo real para pacientes con y sin CVD establecida, algo que no se observó en los ensayos. Esto podría ser consecuencia de tratar con una población más enferma en la práctica del mundo real. Además de discutir las recomendaciones terapéuticas en el diagrama de flujo de la reciente declaración de consenso de la ADA/EASD, Khunti también planteó el tema de la **prevención cuaternaria**. Esto se refiere a suspender el tratamiento cuando sea necesario. Muchos médicos no solo no avanzan la terapia cuando es necesario, sino que tampoco desintensifican la terapia cuando corresponde. Se ha demostrado que **la intervención tardía tiene consecuencias para el riesgo CV**; los pacientes con HbA1c >7 % que no recibieron una intensificación del tratamiento dentro de un año mostraron un mayor riesgo de eventos CV a los 5 años. Además, la mala adherencia al tratamiento es común, y esto también se asocia con un mayor riesgo CV. La declaración de consenso de la ADA/EASD sigue considerando la metformina como el tratamiento de primera línea para reducir la glucosa para la mayoría de las personas con DMT2, basándose en su eficacia, seguridad, tolerabilidad y la amplia experiencia clínica. Aunque los paradigmas de tratamiento están evolucionando, es probable que la metformina siga ocupando ese primer lugar durante un tiempo, ya que es "barata y agradable", dijo Khunti. En cualquier caso, es importante evitar la inercia y la variabilidad glucémica y mejorar la adherencia. Concluyó compartiendo el recurso ERICAS_RWE_Resource (https://www.ericas.org/), un sitio que publica revisiones quincenales de estudios observacionales del mundo real en medicina cardiometabólica.
