EPCCS 2019 Le Pr Hobbs a préparé le terrain pour la présentation du Pr Khunti, en montrant comment le diabète est lié au risque de CVD, après quoi le Pr Khunti a exposé comment ce risque peut être le mieux réduit par le traitement.
Le Pr Richard Hobbs a fait une introduction à la présentation du Pr Kamlesh Khunti, en exposant les données démontrant que le diabète est lié au risque de CVD. Plusieurs études ont indiqué que le diabète double le risque de maladie vasculaire, et cette augmentation du risque n'est pas entièrement expliquée par les facteurs de risque CV conventionnels. Le risque plus élevé associé au diabète n'est pas instantané : la durée de la maladie compte pour le risque, en particulier si l'affection est mal traitée. Après 10 ans de diabète, le risque d'événements CV est à peu près équivalent à celui des personnes atteintes d'une coronaropathie établie. Cela entraîne une espérance de vie plus faible ; en moyenne, une personne de 50 ans atteinte de diabète mais sans antécédents de maladie vasculaire décédera environ 6 ans avant une personne équivalente sans diabète. Réduire les facteurs de risque conventionnels est efficace pour atténuer le risque global chez les patients diabétiques ; les diabétiques bénéficient de la réduction de la PA et du traitement par statines dans la même mesure que les non-diabétiques. De plus, l'étude Steno-2 a démontré qu'un contrôle multifactoriel intensif des facteurs de risque CV réduit le risque CV chez les patients atteints de DT2 et de microalbuminurie. Il vaut donc la peine de réduire activement les facteurs de risque chez les patients diabétiques. Davantage de stratégies pour prévenir le diabète sont toutefois nécessaires, par exemple en réduisant l'obésité. De même, le diagnostic précoce, éventuellement par dépistage, peut également être amélioré.
Le Pr Kamlesh Khunti a ensuite poursuivi en abordant la manière dont le risque CV associé au diabète peut être géré. Toutes les recommandations soulignent l'importance d'une approche multifactorielle pour réduire le risque CV, en abordant tous les facteurs de risque modifiables : modification du mode de vie, contrôle glycémique, prise en charge de la dyslipidémie, inhibition plaquettaire, contrôle de la pression artérielle et éventuellement traitement anti-inflammatoire. À propos de l'intervention sur le mode de vie, il a noté que bien que l'essai LOOK AHEAD ait été arrêté pour futilité, il existe désormais de bonnes données probantes issues de l'étude DaQing selon lesquelles un programme d'intervention sur le mode de vie de 6 ans a réduit la mortalité CV et toutes causes confondues ainsi que le diabète chez les personnes chinoises présentant une intolérance au glucose. Il convient de noter que les bénéfices CV ne sont pas observés avant environ 10 ans. Il a partagé des données d'essais sur les effets bénéfiques de la réduction du LDL-c et de la PA systolique. L'essai ASCEND a suggéré que l'aspirine ne devrait pas être administrée en prévention primaire chez les patients diabétiques, car les bénéfices CV sont contrebalancés par un excès d'hémorragies majeures. Dans une méta-analyse d'essais traditionnels de réduction du glucose, une réduction modeste de l'IM non mortel et de la coronaropathie a été observée, mais seulement après environ 20 ans. Aucun bénéfice n'a été observé sur les événements d'AVC et la mortalité toutes causes confondues. Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (HF), le contrôle de la glycémie était même associé à un taux de mortalité plus élevé (dans ACCORD). Les essais récents de résultats CV avec de nouvelles thérapies antidiabétiques ont dressé un tableau différent. Les essais ont été conçus pour tester la sécurité des agents. La première classe est celle des inhibiteurs de la DPP-4 : ils n'ont pas causé de préjudice aux patients diabétiques à haut risque, ni montré de bénéfice CV (SAVOR-TIMI 53 - saxagliptine, EXAMINE - alogliptine, TECOS - sitagliptine et CARMELINA - linagliptine). Des résultats divers ont été observés parmi les essais concernant le résultat d'hospitalisation pour HF : un taux plus élevé a été observé dans SAVOR-TIMI 53, tandis qu'aucun effet significatif n'a été observé dans les autres essais d'inhibiteurs de la DPP-4. Une autre nouvelle classe est constituée des agonistes du récepteur du GLP-1 (AR-GLP1). Les populations incluses dans les essais de résultats CV variaient, tout comme les résultats spécifiques. Aucune réduction significative des MACE à 4 ou 3 points n'a été observée dans ELIXA (lixisénatide) et EXSCEL (exénatide), alors que les AR-GLP1 respectifs dans LEADER (liraglutide), SUSTAIN-6 (sémaglutide) et HARMONY (albiglutide) ont montré une supériorité par rapport au placebo dans la réduction du résultat CV composite primaire. Les inhibiteurs du SGLT2 ont suscité encore plus d'enthousiasme dans le domaine que les AR-GLP1, car les trois membres de cette classe (EMPA-REG OUTCOME : empagliflozine, CANVAS : canagliflozine, DECLARE : dapagliflozine) ont montré une réduction du critère d'évaluation principal. L'essai DECLARE différait des deux autres en ce qu'une grande proportion (59,4 %) de patients atteints de DT2 sans CVD établie a été incluse (contre <1 % dans EMPA-REG OUTCOME et 34,4 % dans CANVAS). La séparation des courbes de décès CV et d'hospitalisation pour HF s'est produite après environ un an avec l'inhibition du SGLT2, tandis que les courbes de MACE mettent toujours plus de temps à se séparer. Dans la population globale de DECLARE, le MACE n'a pas été significativement réduit. Une méta-analyse combinant les données des trois essais de résultats des inhibiteurs du SGLT2 a révélé que le risque de maladie CV athéroscléreuse était significativement réduit chez les patients atteints de DT2 avec une maladie CV athéroscléreuse établie, mais pas chez ceux présentant uniquement de multiples facteurs de risque, sans maladie athéroscléreuse. L'hospitalisation pour HF a été réduite dans tous les essais, et dans les données regroupées, chez ceux avec un DFGe<90 ml/min par m². Il en va de même pour le MACE. Ces données sont pertinentes pour les patients atteints de DT2, car la **dysfonction rénale** est courante. La maladie rénale augmente le risque de mortalité dans le DT2. La méta-analyse des essais d'inhibiteurs du SGLT2 a montré que le traitement avait de bons effets sur les résultats rénaux à la fois en contexte de prévention primaire et secondaire, et dans toutes les catégories de fonction rénale, lorsqu'il était stratifié selon le DFGe. Khunti a également consacré du temps à discuter de ce que les **données probantes du monde réel** (RWE) peuvent nous apprendre davantage sur l'utilisation des thérapies. Il a résumé les différences entre ce que les résultats des essais contrôlés randomisés (ECR) et les données du monde réel peuvent nous dire comme suit : « Est-ce que cela peut fonctionner ? » vs. « Est-ce que cela fonctionne ? ». Les ECR évaluent une intervention dans des conditions soigneusement contrôlées et dans une population hautement sélectionnée. Ces données doivent être complétées par d'autres sources d'information pour obtenir une image fidèle de la façon dont une intervention se comportera dans la population de patients plus large rencontrée dans la pratique quotidienne. Une hiérarchie de la qualité des données obtenues en dehors des essais cliniques est la suivante : ECR d'enregistrement au sommet, suivis des essais de phase 3 à long terme, des essais randomisés pragmatiques et des études observationnelles. Alors que les ECR évaluent l'efficacité dans des circonstances idéales, les RWE peuvent renseigner sur l'efficacité dans les circonstances habituelles de la pratique des soins de santé. Lors de la comparaison des résultats dans ces contextes, un « écart entre efficacité et effectivité » est parfois observé : la mise en œuvre des interventions ne donne pas toujours d'aussi bons résultats en pratique clinique que dans les essais cliniques. Cela peut être la conséquence de différences de population (comorbidités !), de différences biologiques ou comportementales (du médecin ou du patient) et d'un défaut de suivi des signaux de sécurité mineurs. Dans le cas du diabète, il est pertinent de noter que les personnes ayant présenté une hypoglycémie au cours de l'année écoulée sont souvent exclues des essais sur le diabète. En général, les patients polymorbides ont tendance à ne pas être inclus dans les essais. Khunti a comparé les données probantes disponibles issues des ECR sur l'inhibition du SGLT2 avec les RWE. Il a montré que des résultats cohérents étaient observés en pratique réelle chez les patients avec et sans CVD établie, ce qui n'était pas observé dans les essais. Cela pourrait être la conséquence du fait de traiter avec une population plus malade en pratique réelle. En plus de discuter des recommandations thérapeutiques dans l'organigramme de la récente déclaration de consensus ADA/EASD, Khunti a également soulevé le sujet de la **prévention quaternaire**. Cela fait référence à l'arrêt du traitement lorsque nécessaire. De nombreux médecins non seulement échouent à faire progresser la thérapie lorsque c'est nécessaire, mais ne désintensifient pas non plus la thérapie lorsque cela est approprié. Il a été démontré qu'une **intervention retardée a des conséquences sur le risque CV** ; les patients avec une HbA1c >7 % qui n'ont pas reçu d'intensification du traitement dans l'année ont montré un risque plus élevé d'événements CV à 5 ans. De plus, une mauvaise observance du traitement est courante, et cela est également associé à un risque CV plus élevé. La déclaration de consensus ADA/EASD considère toujours la metformine comme le traitement hypoglycémiant de première intention pour la plupart des personnes atteintes de DT2, sur la base de son efficacité, de sa sécurité, de sa tolérabilité et de l'expérience clinique étendue. Alors que les paradigmes de traitement évoluent, la metformine restera probablement à cette première place pendant un certain temps, car elle est « bon marché et sympathique », a déclaré Khunti. Dans tous les cas, il est important d'éviter l'inertie et la variabilité glycémique et d'améliorer l'observance. Il a conclu en partageant la ressource ERICAS_RWE_Resource (https://www.ericas.org/), un site qui publie des revues bihebdomadaires d'études observationnelles du monde réel en médecine cardiométabolique.
