Un ensayo objetivo emulado basado en registros de 1.006 pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico durante la terapia con ACOAD: 463 continuaron con el mismo ACOAD y 543 cambiaron. Tras el ajuste con IPTW, el beneficio clínico neto a los 90 días fue del 4,9 % con el cambio frente al 5,1 % con la continuación, una diferencia de −0,3 puntos porcentuales (IC del 90 % de −2,7 a 2,1) — dentro del margen de no inferioridad preespecificado. Los eventos isquémicos recurrentes, la hemorragia intracraneal, la mortalidad por todas las causas y la muerte vascular no difirieron. Tras un ictus de ruptura en ACOAD, cambiar no es mejor que continuar — la elección inicial del ACOAD es más importante.
Evaluar si la continuación del tratamiento con el mismo anticoagulante oral directo (DOAC) era no inferior al cambio de la terapia anticoagulante oral en cuanto a los resultados clínicos a los 90 días. DISEÑO, ENTORNO Y PARTICIPANTES: Este estudio de cohortes basado en un registro multicéntrico con un diseño de ensayo objetivo emulado incluyó pacientes adultos consecutivos con fibrilación auricular (FA) que sufrieron un ictus isquémico de aparición durante el tratamiento ininterrumpido con DOAC y que reanudaron la terapia anticoagulante posteriormente. Los pacientes se reclutaron entre febrero de 2020 y febrero de 2025, en 35 centros de ictus de 9 países de Europa y el norte de África, con un seguimiento estandarizado de 90 días. El conjunto de datos se bloqueó el 1 de septiembre de 2025. Se realizó una comparación de no inferioridad entre las estrategias de cambio y de continuación. Se abordó la confusión basal mediante la ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (IPTW). El margen de no inferioridad principal fue una diferencia absoluta de riesgo del 3,0 % en el beneficio clínico neto a los 90 días. EXPOSICIÓN: El grupo de intervención cambió al tratamiento con un DOAC diferente o con un antagonista de la vitamina K; el grupo comparador continuó con el DOAC previo al ictus. RESULTADOS PRINCIPALES Y MEDIDAS: El resultado principal fue el beneficio clínico neto a los 90 días, definido como la recurrencia de ictus isquémico y el sangrado moderado o grave. Los resultados secundarios incluyeron eventos isquémicos recurrentes, hemorragia intracraneal sintomática, sangrado extracraneal moderado o grave, mortalidad por cualquier causa y muerte vascular.
De los 1006 pacientes incluidos en el análisis (edad mediana, 80,4 años [RIC, 73,4-85,4]; 503 mujeres [50,0 %] y 503 hombres [50,0 %]), 463 (46,0 %) continuaron con la misma terapia con DOAC y 543 (54,0 %) cambiaron de terapia. Tras el ajuste con IPTW, el beneficio clínico neto a los 90 días fue del 4,9 % con el cambio y del 5,1 % con la continuación, lo que correspondió a una diferencia de riesgo de -0,3 puntos porcentuales (IC del 90 %, -2,7 a 2,1 puntos porcentuales), cumpliendo el criterio de no inferioridad preespecificado. Para los eventos isquémicos recurrentes y los resultados de sangrado, las diferencias absolutas se encontraron dentro de los márgenes de no inferioridad predefinidos. No se demostró la no inferioridad para la mortalidad por cualquier causa o la mortalidad vascular.
En los pacientes con ictus isquémico de aparición durante el tratamiento con DOAC, el cambio del tratamiento anticoagulante no se asoció con un beneficio a corto plazo clínicamente significativo en comparación con la continuación. Estos hallazgos sugieren que el cambio no aporta un beneficio adicional en comparación con la continuación del tratamiento con el mismo DOAC. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para identificar estrategias que mejoren la prevención secundaria tras un ictus isquémico de aparición.
