Un essai cible simulé basé sur un registre de 1 006 patients atteints de fibrillation auriculaire et ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique pendant un traitement par AOD : 463 ont poursuivi le même AOD et 543 ont changé. Après ajustement par IPTW, le bénéfice clinique net à 90 jours était de 4,9 % avec le changement contre 5,1 % avec la poursuite, soit une différence de −0,3 point de pourcentage (IC à 90 % de −2,7 à 2,1) — dans la marge de non-infériorité prédéfinie. Les événements ischémiques récurrents, les hémorragies intracrâniennes, la mortalité toutes causes confondues et la mort vasculaire ne différaient pas. Après un accident vasculaire cérébral de rupture sous AOD, changer n'est pas mieux que continuer — le choix initial de l'AOD est plus important.
Évaluer si la poursuite du traitement par le même anticoagulant oral direct (AOD) était non inférieure au changement de thérapie anticoagulante orale en ce qui concerne les résultats cliniques à 90 jours. CONCEPTION, CADRE ET PARTICIPANTS : Cette étude de cohorte multicentrique basée sur un registre, avec une conception d’essai cible simulé, a inclus des patients adultes consécutifs atteints de fibrillation auriculaire (FA) qui avaient subi un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique de rupture pendant un traitement ininterrompu par AOD et qui ont repris une thérapie anticoagulante par la suite. Les patients ont été inclus entre février 2020 et février 2025, dans 35 centres d’AVC de 9 pays d’Europe et d’Afrique du Nord, avec un suivi standardisé à 90 jours. L’ensemble des données a été verrouillé le 1er septembre 2025. Une comparaison de non-infériorité entre les stratégies de changement et de poursuite a été réalisée. Les confondants initiaux ont été pris en compte à l’aide d’une pondération par probabilité inverse de traitement (IPTW). La marge de non-infériorité principale était une différence absolue de risque de 3,0 points de pourcentage pour le bénéfice clinique net à 90 jours. EXPOSITION : Le groupe intervention a changé pour un traitement par un AOD différent ou un antagoniste de la vitamine K ; le groupe comparateur a poursuivi le traitement par l’AOD administré avant l’AVC. PRINCIPAUX CRITÈRES DE JUGEMENT : Le critère de jugement principal était le bénéfice clinique net à 90 jours, défini comme la survenue d’un AVC ischémique récurrent et d’hémorragies modérées à sévères. Les critères de jugement secondaires comprenaient les événements ischémiques récurrents, les hémorragies intracrâniennes symptomatiques, les hémorragies extracrâniennes modérées à sévères, la mortalité toutes causes confondues et la mortalité vasculaire.
Parmi les 1006 patients inclus dans l’analyse (âge médian, 80,4 [étendue interquartile, 73,4-85,4] ans ; 503 femmes [50,0 %] et 503 hommes [50,0 %]), 463 (46,0 %) ont poursuivi le même traitement par AOD et 543 (54,0 %) ont changé de traitement. Après ajustement par IPTW, le bénéfice clinique net à 90 jours était de 4,9 % avec le changement et de 5,1 % avec la poursuite, correspondant à une différence de risque de -0,3 point de pourcentage (IC 90 %, -2,7 à 2,1 points de pourcentage), respectant le critère de non-infériorité prédéfini. Pour les événements ischémiques récurrents et les critères d’hémorragie, les différences absolues se situaient dans les marges de non-infériorité prédéfinies. La non-infériorité n’a pas été démontrée pour la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité vasculaire.
Chez les patients présentant un AVC ischémique de rupture pendant un traitement par AOD, le changement de traitement anticoagulant n’était pas associé à un bénéfice à court terme cliniquement significatif par rapport à la poursuite du traitement. Ces résultats suggèrent que le changement n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport à la poursuite du traitement par le même AOD. Des essais cliniques randomisés sont nécessaires pour identifier des stratégies permettant d’améliorer la prévention secondaire après un AVC ischémique de rupture.
