Optimización del manejo con estrategias basadas en inhibidores del SGLT-2 en atención primaria

Hola, soy la Dra. Sarah Davis. Soy una médica de atención primaria de Cardiff, en el Reino Unido. Soy una médica generalista de atención primaria, por lo que atiendo a una amplia gama de pacientes. Sin embargo, tengo un interés especial en el síndrome metabólico cardiorenal y en la optimización temprana, así como en el papel que puede desempeñar la atención primaria en este ámbito.

Estas son mis divulgaciones. Conozcamos a David, un caso de estudio ficticio. David es un hombre de 68 años. Ha convivido con diabetes tipo 2 durante aproximadamente 14 años. La HbA1c, quizás no totalmente optimizada, es del 7,7 % con un régimen quizás algo desactualizado de metformina y una sulfonilurea.

No es mi enfoque habitual en la actualidad, pero definitivamente seguimos viendo pacientes con estas combinaciones de terapias para su diabetes tipo 2, ya sea por historial o quizás porque en esa área concreta los médicos de atención primaria locales no pueden utilizar los enfoques más recientes. También tiene hipertensión, no particularmente bien controlada con ramipril 5 mg.

David también tiene enfermedad renal crónica. Su TFGa actual es de 42. Miramos hacia atrás en los últimos años, por supuesto, es importante observar lo que ha ocurrido con el paso del tiempo, y simplemente ha ido disminuyendo gradualmente, de 3 a 5 ml/min por año. Y, lo más crucial, tenemos la relación albúmina/creatinina en orina de David, y está elevada en 202.

Miramos hacia atrás de nuevo. Se le han realizado varias en los últimos años. Todas han estado ligeramente elevadas, pero están aumentando. También es exfumador. Su IMC es elevado, con 31, y tiene dislipidemia con atorvastatina 20 mg. Esa es la historia clínica, pero en realidad, David acude a nuestra consulta de atención primaria con nueva disnea de esfuerzo.

Ha notado que, al pasear al perro con su esposa, se queda realmente muy sin aliento y le resulta difícil seguirle el ritmo. Este es un paciente muy típico que vería como médico de atención primaria. David tiene absolutamente enfermedad cardiorenal metabólica, ¿verdad?

A lo largo de ese espectro, tiene diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfermedad renal crónica y quizás también está desarrollando enfermedad cardiovascular. Tiene un riesgo cardiovascular muy alto y, francamente, hay mucho que necesito hacer.

En esta cita de 10 minutos, hay mucho que abordar para intentar reducir sus riesgos futuros. Y a veces puede ser difícil saber cuándo empezar. En realidad, lo que le importa a David hoy es el hecho de que se siente realmente sin aliento y no puede seguir el ritmo de su esposa en los paseos con el perro.

Pero lo que tenemos en la atención primaria es una oportunidad, ya bastante retrasada en el caso de David, argumentaría yo, para esa protección cardiorenal, para la optimización de los resultados de David de aquí en adelante, porque me preocupa el futuro de David. Tal como están las cosas actualmente, su ERC es especialmente preocupante.

Sabemos que nos preocupa, por supuesto, la progresión de su enfermedad renal con el tiempo, pero también sabemos el impacto que esto tiene en su riesgo cardiovascular. Volvemos al mapa de calor de KDIGO y situamos a David en él. A veces hago esto en la consulta cuando hablo con los pacientes sobre la enfermedad renal y lo que significa para su riesgo.

David está en una casilla roja. Tiene un riesgo muy alto de progresión de esta enfermedad renal, etapa G3b A2, pero también un riesgo muy alto de sufrir un evento cardiovascular, que creo que, probablemente, todos estaríamos de acuerdo en que es la mayor amenaza para el fallecimiento prematuro de David.

Entonces, ¿qué le ocurre a David durante el próximo año? Bueno, tiene un viaje algo accidentado y ocupado durante los próximos 12 meses. Como he dicho, hay mucho por hacer en mi consulta de atención primaria una vez que haya decidido por dónde empezar. Voy a realizar un estudio para su nueva disnea, y lo hacemos.

Medimos su NT-proBNP, algo que puedo hacer en mi consulta de atención primaria, y está elevado. Por lo tanto, lo remito a mis colegas de cardiología para una ecocardiografía. Definitivamente quiero optimizar sus medicamentos para la presión arterial. La hipertensión es un factor de riesgo tan importante que considerar.

Aumento la dosis de ramipril porque sé que necesito intentar maximizar la inhibición del SRAA, pero su potasio sube. No sé ustedes, pero si trabajan en atención primaria, manejar la hiperpotasemia en la comunidad puede ser realmente muy desafiante.

Aún así, a veces persiste la creencia de que esos inhibidores de la ECA, esos bloqueadores de los receptores de la angiotensina, pueden ser nefrotóxicos. Necesitamos empoderar a la atención primaria y recordarles que, en realidad, estos medicamentos son protectores con el tiempo. Pero contener la paciencia ante la hiperpotasemia puede ser bastante desafiante a veces. Quiero revisar la optimización de su terapia para reducir los lípidos.

Y voy a referirlo de hecho. Tiene bastante mucho en juego aquí. Quiero referirlo a mis colegas de endocrinología y, de hecho, también a mis colegas de nefrología para obtener más consejos. Ahora bien, en realidad, porque tengo un interés especial en toda esta área de la medicina, tengo la confianza para realizar mi propia optimización en mi consulta.

Me sentiría cómodo iniciando a David en estos medicamentos, en un inhibidor del SGLT2 y otros de aquí en adelante. Pero soy muy consciente de que algunos de mis colegas no carecen de esa pasión, ese entusiasmo y experiencia en esta área. Por lo tanto, a menudo necesitamos involucrar, por supuesto, a nuestros colegas especialistas.

En otras partes del mundo, sé que a veces no podemos iniciar estos medicamentos en un entorno de atención primaria. Por lo tanto, es atendido por el equipo de nefrología unos cuatro meses después. Lo referimos debido a su deterioro renal, y en esa cita clínica inician un inhibidor del SGLT2.

Unos meses más tarde, vuelve al hospital. Es atendido por el equipo de endocrinología. Evalúan su control glucémico. Notan que recientemente ha iniciado un inhibidor del SGLT2, pero no ha tenido mucho efecto en su HbA1c, probablemente debido a su TFGa relativamente baja, por supuesto.

Por lo tanto, aconsejan considerar un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 como el siguiente paso. De repente, tiene bastante más medicamentos de los que tenía al inicio. Luego es atendido por mis colegas de cardiología. Sí, colegas, lamentablemente, la lista de espera para cardiología en el Reino Unido es probablemente la más larga de estas áreas especializadas.

Se realiza una ecocardiografía y confirma que tiene insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Aconsejan absolutamente continuar con el inhibidor del SGLT2, señalando que, en realidad, ahora está cubriendo tres indicaciones a la vez. Así que David ha sido atendido por múltiples especialistas ahora por su enfermedad cardiorenal metabólica.

No ha disfrutado mucho del año. Ha ido y venido a diferentes clínicas. Le ha resultado realmente bastante confuso. ¿Hemos perdido una oportunidad? ¿Podríamos haber hecho todo esto un poco antes? ¿Cómo podemos empoderar a los médicos de atención primaria para optimizar tempranamente? Creo sinceramente que la atención primaria es una oportunidad clave para la identificación temprana y efectiva del riesgo cardiovascular, para identificar a esos pacientes que continúan desarrollando enfermedad a lo largo del espectro cardiorenal metabólico, para que podamos comenzar a implementar esa optimización temprana, porque todos sabemos que el riesgo vascular comienza a aumentar mucho antes incluso del diagnóstico de diabetes tipo 2.

Ciertamente, tan pronto como la ACR urinaria está elevada. Ese es el momento en que necesitamos tomar medidas, no en esta etapa, cuando su TFGa ya está disminuyendo. Creo que es un recordatorio muy bueno para la atención primaria volver a esos datos a veces. ¿Por qué quiero hacer esto temprano? Bueno, quiero hacerlo porque tenemos esa gran evidencia de esos resultados clínicos duros al iniciar inhibidores del SGLT2 y otros medicamentos protectores cardiorenal.

Volviendo atrás hasta EMPA-REG hace unos 11 años, por supuesto, demostrando esos beneficios cardiovasculares con esa separación temprana de las curvas, apenas después de dos meses, mostrando reducciones significativas en la muerte cardiovascular. Y, por supuesto, desde entonces, hemos tenido DECLARE-TIMI 58 y muchos otros ensayos que muestran beneficios similares.

Por lo tanto, por cada mes que retrasamos que alguien como David comience estos medicamentos protectores cardiorenal, perdemos potencialmente beneficios realmente importantes para alguien exactamente como David. Creo que una barrera potencial es la confusión sobre, bueno, ¿cuándo empezamos en la insuficiencia cardíaca?

¿Cuándo es en la ERC que añadimos estos medicamentos nuevamente? ¿Cuándo deberíamos

hacerlo en personas con diabetes tipo 2? Bueno, en realidad, para mí, el mensaje es que ahora la evidencia es clara. La terapia fundamental CKM debe ser inhibidores del SGLT2 para todos, más o menos agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 en medicamentos basados en incretinas para algunos también.

Si miramos a través de las guías para diabetes, para insuficiencia cardíaca, para enfermedad renal crónica en todo el mundo, están de acuerdo. Solo tenemos que identificar quizás ese dominio de riesgo dominante si está claro. ¿Es diabetes tipo 2? ¿Es enfermedad aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o ERC?

En el Reino Unido ahora, nuestras guías para diabetes tipo 2 de NICE aconsejan realmente usar metformina y un inhibidor del SGLT2. Para todos los pacientes, quizás excluyendo aquellos con fragilidad grave, desde el diagnóstico de diabetes tipo 2, el 80 % de mis pacientes con diabetes tipo 2 están ahora en un inhibidor del SGLT2.

Por lo tanto, absolutamente se puede hacer, y en esa etapa temprana, para cosechar las recompensas para ese paciente muchos, muchos años más tarde. Entonces, ¿por qué no se hace simplemente? ¿Por qué no estamos haciendo esto temprano? Bueno, les digo lo siguiente, ser un médico de atención primaria es muy desafiante. Todas las áreas de la medicina son desafiantes, por supuesto que lo son.

Pero somos los generalistas por excelencia. Sabemos un poco sobre un montón de cosas. La amplitud de los pacientes que atendemos es vasta, y por supuesto el papel varía entre diferentes países. Sin embargo, para todos en todo el mundo, el papel de un médico de atención primaria está definitivamente aumentando en complejidad a medida que vemos a más pacientes viviendo más tiempo con múltiples condiciones crónicas, exactamente como David.

Tener apoyo para la toma de decisiones de nuestros colegas especialistas es realmente importante, y un poco de paciencia ya que lleva tiempo. Familiarizarse con la amplitud de las guías de evidencia y los medicamentos disponibles. Tengo varios quizás consejos e ideas sobre cómo podemos habilitar y empoderar a los médicos de atención primaria y trabajar juntos con ellos para maximizar la identificación e intervención tempranas.

Ciertamente, simplificar el mensaje y entender que esta es una terapia fundamental a lo largo de CKM es importante, y los beneficios importantes llegan temprano. Liderar con el ejemplo es muy importante. Así que cuando vemos a nuestros colegas de cardiología, nuestros colegas renales iniciando medicamentos y comunicándose bien en términos de las indicaciones para esos medicamentos, eso es realmente importante.

Y acceso fácil al apoyo y asesoramiento. Puedo enviar un correo electrónico a mi cardiólogo local, a mi nefrólogo local. Recibo asesoramiento sobre pacientes individuales, lo cual es brillante. No necesariamente necesitan ir a la clínica. Quizás solo necesito un poco de asesoramiento sobre los siguientes pasos. Y algo más de apoyo práctico también, teniendo la confianza para usar.

Inhibidores del SGLT2, por ejemplo, más allá de la HbA1c, ese cambio en el mensaje con el tiempo ha tardado un poco en calar. Lleva tiempo asimilarlo. Por lo tanto, entender esas diferentes indicaciones es importante, y asegurarse de que nuestros pacientes sean conscientes de la razón por la que toman sus medicamentos también.

Esperar cosas como la caída de la TFGa después de iniciar medicamentos es importante. Entender los beneficios nefroprotectores en lugar de la nefrotoxicidad, y quizás contener la paciencia un poco como resultado. Es importante que recordemos continuar prescribiendo que los pacientes necesitan continuar con estos medicamentos para cosechar las recompensas a largo plazo.

Incluso por ejemplo, a medida que la TFGa disminuye con el tiempo, o si alguien ha suspendido temporalmente un medicamento, quizás después de una hospitalización, necesitamos asegurarnos de que estamos continuando prescribiendo medicamentos protectores cardiorenal para nuestros pacientes. Y para mí, el mensaje clave: no deberíamos necesitar esperar a ver qué dice el especialista.

Para que nuestros pacientes mejoren sus resultados, para reducir su probabilidad de complicaciones importantes a largo plazo, la optimización temprana es clave, y la atención primaria con apoyo especializado proporciona un papel vital aquí.