Optimisation de la prise en charge avec des stratégies basées sur les inhibiteurs du SGLT-2 en médecine de premier recours

Bonjour, je suis le Dr Sarah Davis. Je suis médecin de médecine de premier recours à Cardiff, au Royaume-Uni. Je suis médecin généraliste de premier recours, donc je vois la diversité des prises en charge en médecine de premier recours. Mais j’ai un intérêt particulier pour le syndrome métabolique cardiorenal et pour l’optimisation précoce ainsi que pour le rôle que la médecine de premier recours peut jouer précisément dans ce domaine.

Voici mes divulgations. Rencontrons maintenant David, une étude de cas fictive. David est un homme de 68 ans. Il vit avec un diabète de type 2 depuis environ 14 ans. L’HbA1c, peut-être pas entièrement optimisée, est de 7,7 % sous un régime peut-être un peu daté de metformine et d’une urée sulfonylée.

Ce n’est pas mon approche habituelle ces jours-ci, mais nous voyons définitivement encore des personnes sous ces combinaisons thérapeutiques pour leur diabète de type 2, soit historiquement, soit parce que dans cette zone particulière, les médecins de premier recours locaux ne peuvent pas utiliser les nouvelles approches. Il souffre également d’hypertension, pas particulièrement bien contrôlée par le ramipril à 5 milligrammes.

David souffre également de maladie rénale chronique. Son DFG actuel est de 42. Nous regardons en arrière sur les dernières années, bien sûr, il est important de voir ce qui s’est passé par le passé, et il a simplement diminué progressivement de 3 à 5 ml/min par an. Et surtout, nous avons le ratio albumine-créatinine urinaire de David, et il est élevé à 202.

Nous regardons à nouveau en arrière. Il en a fait plusieurs au cours des dernières années. Elles ont toutes été légèrement élevées, mais elles augmentent. Il est également ancien fumeur. Son IMC est élevé à 31, et il souffre de dyslipidémie sous atorvastatine à 20 milligrammes. Voilà l’anamnèse, mais en réalité, David se présente à nous dans la clinique de médecine de premier recours avec une nouvelle dyspnée à l’effort.

Il a remarqué qu’en marchant avec son chien avec sa femme, il devient vraiment très essoufflé et a du mal à la suivre. C’est tout à fait un patient typique que je verrais en tant que médecin de médecine de premier recours. David souffre absolument de maladie cardiorenale métabolique, n’est-ce pas ?

À travers ce spectre, il a un diabète de type 2, une hypertension, une dyslipidémie, une maladie rénale chronique, et peut-être aussi une maladie cardiovasculaire en développement. Il présente un risque cardiovasculaire très élevé, et franchement, il y a beaucoup de choses que je dois faire.

Dans cet entretien de 10 minutes, il y a beaucoup de choses à aborder pour essayer de réduire ses risques futurs. Et il peut être difficile parfois de savoir quand commencer. En réalité, ce qui importe à David aujourd’hui, c’est le fait qu’il se sent vraiment très essoufflé et ne peut pas suivre sa femme lors des promenades avec le chien.

Mais ce que nous avons en médecine de premier recours, c’est une opportunité, déjà plutôt retardée chez David, je dirais, pour cette protection cardiorenale, cette optimisation des résultats de David à venir, car je m’inquiète pour l’avenir de David. Dans l’état actuel des choses, sa maladie rénale chronique est particulièrement préoccupante.

Nous savons que nous nous inquiétons, bien sûr, de la progression de sa maladie rénale au fil du temps, mais nous savons aussi l’impact que cela a sur son risque cardiovasculaire. Nous revenons à la carte thermique de l’ESC et nous plaçons David dessus. Je fais parfois cela en clinique lorsque je parle aux patients de la maladie rénale et de ce que cela signifie pour leur risque.

David se trouve dans une case rouge. Il a un risque très élevé de progression de cette maladie rénale, stade G3b A2, mais aussi un risque très élevé de présenter un événement cardiovasculaire, ce qui est probablement, je pense, ce à quoi nous serions tous d’accord pour dire est la plus grande menace pour la fin prématurée de la vie de David.

Alors, que se passe-t-il pour David au cours de l’année prochaine ? Eh bien, il a un parcours un peu accidenté et chargé au cours des 12 prochains mois. Comme je l’ai dit, il y a beaucoup à faire dans ma clinique de médecine de premier recours une fois que j’aurai décidé par où commencer. Je vais réaliser un bilan pour sa nouvelle dyspnée, et nous le faisons.

Nous vérifions son NT-proBNP, que je peux faire dans ma clinique de médecine de premier recours, et il est élevé. Je le réfère donc à mes collègues cardiologues pour une échocardiographie. Je veux définitivement optimiser ses médicaments antihypertenseurs. L’hypertension est un facteur de risque si important à prendre en compte.

J’ai augmenté le ramipril car je sais que je dois essayer de maximiser l’inhibition du SRAA, mais son potassium augmente. Je ne sais pas pour vous, mais si vous travaillez en médecine de premier recours, gérer l’hyperkaliémie dans la communauté peut être très difficile.

Cependant, parfois, cette croyance selon laquelle ces inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), ces bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA II), peuvent être néphrotoxiques. Nous devons autonomiser la médecine de premier recours et leur rappeler qu’en réalité, ils sont protecteurs à long terme. Mais garder son calme face à l’hyperkaliémie peut être assez difficile parfois. Je veux regarder l’optimisation de sa thérapie hypolipidémiant.

Et je vais le référer en réalité. Il y a beaucoup de choses qui se passent ici. Je veux le référer à mes collègues endocrinologues et effectivement à mes collègues néphrologues également pour quelques conseils supplémentaires. Maintenant, en réalité, parce que j’ai un intérêt particulier dans tout ce domaine de la médecine, j’ai la confiance nécessaire pour faire ma propre optimisation dans ma clinique.

Je serais heureux de commencer David sur ces médicaments, sur un inhibiteur du SGLT2 et d’autres à l’avenir. Mais je suis bien conscient que certains de mes collègues ne manquent pas de passion, d’enthousiasme et d’expérience dans ce domaine. Donc souvent, nous devons impliquer, bien sûr, nos collègues spécialistes.

Dans d’autres régions du monde, je sais que nous sommes parfois incapables de commencer ces médicaments dans un cadre de médecine de premier recours. Il est donc vu par l’équipe de néphrologie environ quatre mois plus tard. Nous le référons en raison de son état rénal déclinant, et ils initient à ce rendez-vous de clinique un inhibiteur du SGLT2.

Quelques mois plus tard, il retourne à l’hôpital. Il est vu par l’équipe d’endocrinologie. Ils examinent son contrôle glycémique. Ils ont noté qu’il avait récemment commencé un inhibiteur du SGLT2, mais cela n’a eu que peu d’effet sur son HbA1c, probablement en raison de son DFG relativement bas, bien sûr.

Ils conseillent donc de considérer un agoniste des récepteurs du GLP-1 comme étape suivante. Il se retrouve soudain avec beaucoup plus de médicaments qu’au départ. Il est ensuite vu par mes collègues cardiologues. Oui, chers collègues, je crains que la liste d’attente pour la cardiologie au Royaume-Uni soit probablement la plus longue de ces domaines de spécialité.

Il a une échocardiographie qui confirme qu’il souffre d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Ils conseillent absolument de continuer l’inhibiteur du SGLT2, notant qu’en réalité, il sert désormais trois indications à la fois. Donc Dave a été vu par plusieurs spécialistes maintenant pour sa maladie cardiorenale métabolique.

Il n’a pas beaucoup apprécié cette année. Il est allé et venu dans différentes cliniques. Il a trouvé cela vraiment assez confus. Et avons-nous manqué une opportunité ? Aurions-nous pu faire tout cela un peu plus tôt ? Comment pouvons-nous autonomiser les médecins de médecine de premier recours pour optimiser plus tôt ? Je crois fermement que la médecine de premier recours est une opportunité clé pour l’identification précoce et efficace du risque cardiovasculaire, pour identifier ces patients qui continuent de développer une maladie à travers le spectre cardiorenal métabolique, afin que nous puissions commencer à mettre en place cette optimisation précoce, car nous savons tous que le risque vasculaire commence à augmenter bien avant même le diagnostic de diabète de type 2.

Certainement, dès que l’ACR urinaire est élevé. C’est à ce moment-là que nous devons agir, pas à ce stade, lorsque son DFG est déjà en baisse. Je pense qu’un très bon rappel à la médecine de premier recours est parfois de revenir à ces données. Pourquoi veux-je faire cela tôt ? Eh bien, je veux le faire parce que nous avons cette excellente preuve de ces résultats cliniques durs issus du début des inhibiteurs du SGLT2 et d’autres médicaments cardiorenaux protecteurs.

Nous remontons tout au début à EMPA-REG, il y a environ 11 ans maintenant, bien sûr, démontrant ces avantages cardiovasculaires avec cette séparation précoce des courbes, juste après deux mois, montrant des réductions significatives de la mortalité cardiovasculaire. Et bien sûr, depuis lors, nous avons eu DECLARE-TIMI 58 et de nombreux autres essais montrant des avantages similaires.

Donc, pour chaque mois que nous retardons le début de ces médicaments cardiorenaux protecteurs chez une personne comme David, nous perdons potentiellement des avantages vraiment importants pour quelqu’un comme David. Je pense qu’un obstacle potentiel est la confusion autour de, eh bien, quand commençons-nous dans l’insuffisance cardiaque ?

Quand est-ce dans la maladie rénale chronique que nous ajoutons ces médicaments à nouveau ? Quand devrions-nous

le faire chez les personnes atteintes de diabète de type 2 ? Eh bien, en réalité, pour moi, le message est que maintenant la preuve est claire. La thérapie de base CKM devrait être des inhibiteurs du SGLT2 pour tous, plus ou moins des agonistes des récepteurs du GLP-1 dans les médicaments basés sur les incrétines pour certains également.

Si nous regardons à travers les directives pour le diabète, l’insuffisance cardiaque, la maladie rénale chronique à travers le monde, elles sont d’accord. Nous devons simplement identifier peut-être ce domaine de risque dominant s’il est clair. Est-ce le diabète de type 2 ? Est-ce une maladie athérosclérotique établie, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique ?

Au Royaume-Uni maintenant, nos directives sur le diabète de type 2 de NICE conseillent effectivement d’utiliser la metformine et un inhibiteur du SGLT2. Pour tous les patients, peut-être à l’exclusion de ceux qui sont gravement fragiles, dès le diagnostic de diabète de type 2, 80 % de mes patients atteints de diabète de type 2 sont maintenant sous un inhibiteur du SGLT2.

Donc, cela peut absolument être fait, et à ce stade précoce, afin que nous récoltions les récompenses pour ce patient dans de nombreuses années. Alors pourquoi ne le fait-on pas simplement ? Pourquoi ne faisons-nous pas cela tôt ? Eh bien, je vous dis, être un médecin de médecine de premier recours est très difficile. Tous les domaines de la médecine sont difficiles, bien sûr ils le sont.

Mais nous sommes les généralistes ultimes. Nous en savons un peu sur beaucoup de choses. La diversité des patients que nous voyons est vaste, et bien sûr le rôle varie entre les différents pays. Mais pour tout le monde à travers le monde, le rôle d’un médecin de médecine de premier recours augmente définitivement en complexité alors que nous voyons plus de patients vivant plus longtemps avec de multiples affections chroniques, comme David.

Avoir un soutien à la décision de nos collègues spécialistes est vraiment important, et un peu de patience car cela prend du temps. Devenir familier avec la diversité des directives sur les preuves et les médicaments disponibles. J’ai un certain nombre de conseils et d’idées peut-être sur la manière dont nous pouvons permettre et autonomiser les médecins de médecine de premier recours et travailler avec eux pour maximiser l’identification et l’intervention précoces.

Certainement, simplifier le message et comprendre que c’est une thérapie de base à travers CKM est important, et des avantages importants surviennent tôt. Donner l’exemple est si important. Donc lorsque nous voyons nos collègues cardiologues, nos collègues néphrologues commencer des médicaments et communiquer efficacement en termes d’indications pour ces médicaments, c’est vraiment important.

Et un accès facile au soutien et aux conseils. Je peux envoyer un e-mail à mon cardiologue local, à mon néphrologue local. Je reçois des conseils sur des patients individuels, ce qui est génial. Ils n’ont pas nécessairement besoin d’aller à la clinique. J’ai peut-être juste besoin d’un peu de conseils sur les prochaines étapes. Et un peu plus de soutien pratique également, avoir la confiance pour utiliser.

Les inhibiteurs du SGLT2, par exemple, au-delà de l’HbA1c, ce changement de message au fil du temps a pris un peu de temps à s’ancrer. Cela prend du temps de bien comprendre cela. Donc, comprendre ces différentes indications est important, et s’assurer que nos patients sont conscients de la raison pour laquelle ils prennent leurs médicaments également.

S’attendre à des choses comme la baisse du DFG après le début des médicaments est important. Comprendre les bénéfices nérophrotecteurs plutôt que la néphrotoxicité, et peut-être garder son calme un peu à cause de cela. Il est important que nous nous souvenions de continuer à prescrire que les patients doivent continuer ces médicaments pour récolter les récompenses à long terme.

Même par exemple, lorsque le DFG diminue au fil du temps, ou si quelqu’un a temporairement arrêté un médicament, peut-être après une hospitalisation, nous devons nous assurer que nous continuons à prescrire des médicaments cardiorenaux protecteurs pour nos patients. Et pour moi, le message à retenir : nous ne devrions pas avoir besoin d’attendre de voir ce que dit le spécialiste.

Pour que nos patients améliorent leurs résultats, pour réduire leur chance de complications importantes à long terme, l’optimisation précoce est clé, et la médecine de premier recours avec un soutien spécialisé joue un rôle vital ici.