Ottimizzazione della gestione con strategie basate su inibitori del SGLT-2 nella medicina generale

Buongiorno, sono la Dr.ssa Sarah Davis. Sono una medico di medicina generale di Cardiff nel Regno Unito. Sono un medico di medicina generale, quindi seguo una vasta gamma di patologie nella medicina generale. Ma ho un particolare interesse clinico nella sindrome cardiorenale metabolica e nell’ottimizzazione precoce, nonché nel ruolo che la medicina generale può svolgere proprio in questo ambito.

Ecco le mie dichiarazioni di interessi. Incontriamo ora David, un caso clinico fittizio. David è un uomo di 68 anni. Convive con il diabete di tipo 2 da circa 14 anni. L’emoglobina glicata (HbA1c), forse non completamente ottimizzata, è al 7,7% con un regime terapeutico forse un po’ datato, basato su metformina e un sulfonilurea.

Non è il mio approccio abituale al giorno d’oggi, ma vediamo sicuramente ancora pazienti in terapia con queste combinazioni per il diabete di tipo 2, sia per abitudine storica, sia perché in alcune aree i medici di medicina generale locali non sono in grado di utilizzare gli approcci più recenti. Ha anche ipertensione, non particolarmente ben controllata con ramipril 5 milligrammi.

David ha anche malattia renale cronica. Il suo attuale filtrato glomerulare stimato (eGFR) è 42. Guardando indietro negli ultimi anni, è importante analizzare cosa è accaduto nel tempo, e si nota un calo graduale, di 3-5 ml/min all’anno. E, cosa cruciale, abbiamo il rapporto albumina/creatinina nelle urine di David, ed è elevato a 202.

Guardiamo di nuovo indietro. Ne ha eseguiti alcuni negli ultimi anni. Sono tutti leggermente elevati, ma in aumento. È anche un ex fumatore. Il suo indice di massa corporea (BMI) è elevato a 31, e ha dislipidemia in terapia con atorvastatina 20 milligrammi. Questa è la sua anamnes, ma in realtà David si presenta alla nostra clinica di medicina generale con una nuova dispnea da sforzo.

Ha notato che, quando cammina con il cane insieme alla moglie, diventa molto affannato e fa fatica a tenerle dietro. Si tratta di un paziente tipico che incontrerei come medico di medicina generale. David ha assolutamente una malattia cardiorenale metabolica, vero?

Attraverso questo spettro, ha diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia, malattia renale cronica e probabilmente sta sviluppando anche malattia cardiovascolare. Il suo rischio cardiovascolare è molto elevato e, francamente, c’è molto che devo fare.

In questa visita di 10 minuti, ci sono molti aspetti da affrontare per cercare di ridurre i suoi rischi futuri. A volte può essere difficile sapere quando iniziare. In realtà, ciò che conta per David oggi è il fatto che si sente molto affannato e non riesce a tenere il passo con la moglie durante le passeggiate con il cane.

Ma ciò che abbiamo nella medicina generale è un’opportunità, già piuttosto ritardata in David, direi, per quella protezione cardiorenale, per l’ottimizzazione degli esiti di David in futuro, perché sono preoccupato per il futuro di David. Allo stato attuale, la sua malattia renale cronica è particolarmente preoccupante.

Sappiamo che ci preoccupiamo della progressione, ovviamente, della sua malattia renale nel tempo, ma sappiamo anche l’impatto che questo ha sul suo rischio cardiovascolare. Torniamo alla mappa di rischio KDIGO e inseriamo effettivamente David. A volte lo faccio in ambulatorio quando parlo ai pazienti della malattia renale e di cosa significa per il loro rischio.

David si trova in una casella rossa. Ha un rischio molto elevato di progressione di questa malattia renale, stadio G3b A2, ma anche un rischio molto elevato di subire un evento cardiovascolare, che penso sia probabilmente, come tutti concorderebbero, la minaccia maggiore per la prematura fine della vita di David.

Quindi, cosa succede a David nell’anno successivo? Beh, ha un anno piuttosto movimentato e intenso nei prossimi 12 mesi. Come ho detto, c’è molto da fare nella mia clinica di medicina generale una volta che ho deciso da dove iniziare. Effettuerò un’indagine per la sua nuova dispnea, e lo facciamo.

Controlliamo il suo NT-proBNP, che sono in grado di fare nella mia clinica di medicina generale, ed è elevato. Quindi lo invio ai miei colleghi cardiologi per un’ecocardiografia. Voglio assolutamente ottimizzare la sua terapia antipertensiva. L’ipertensione è un fattore di rischio così importante da considerare.

Aumento il ramipril perché so che devo cercare di massimizzare l’inibizione del sistema RAAS, ma il suo potassio sale. Non so per voi, ma se lavorate in medicina generale, gestire l’iperkaliemia nella comunità può essere davvero molto difficile.

Tuttavia, a volte persiste la convinzione che gli ACE-inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB) possano essere nefrotossici. Dobbiamo potenziare la medicina generale e ricordare loro che, in realtà, questi farmaci sono protettivi nel tempo. Ma mantenere la calma di fronte all’iperkaliemia può essere piuttosto difficile a volte. Voglio valutare l’ottimizzazione della sua terapia ipolipemizzante.

E lo invierò effettivamente. Ha molti aspetti in corso. Voglio inviarlo ai miei colleghi endocrinologi e anche ai miei colleghi nefrologi per ulteriori consigli. Ora, in realtà, poiché ho un interesse specifico in tutto questo ambito della medicina, ho la fiducia per fare la mia ottimizzazione nella mia clinica.

Sarei felice di iniziare David su questi farmaci, su un inibitore del SGLT2 e altri in futuro. Ma sono ben consapevole che alcuni dei miei colleghi non mancano di passione, entusiasmo ed esperienza in questo ambito. Quindi spesso abbiamo bisogno di coinvolgere, naturalmente, i nostri colleghi specialisti.

In altre parti del mondo, so che a volte non siamo in grado di iniziare questi farmaci in un contesto di medicina generale. Quindi viene visto dal team nefrologico circa quattro mesi dopo. Lo inviamo a causa del suo deterioramento dello stato renale, e in quella visita ambulatoriale iniziano un inibitore del SGLT2.

Qualche mese dopo, torna di nuovo in ospedale. Viene visto dal team endocrinologico. Valutano il suo controllo glicemico. Notano che è stato recentemente iniziato su un inibitore del SGLT2, ma non ha avuto un grande effetto sulla sua HbA1c, probabilmente a causa del suo eGFR piuttosto basso, ovviamente.

Quindi consigliano di prendere in considerazione un agonista del recettore del GLP-1 come passo successivo. Si ritrova improvvisamente con molti più farmaci di quelli con cui ha iniziato. Poi viene visto dai miei colleghi cardiologi. Sì, gente, temo che la lista d’attesa per la cardiologia nel Regno Unito sia probabilmente la più lunga tra queste aree specialistiche.

Effettua un’ecocardiografia e questa conferma che ha un’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata. Consigliano assolutamente di continuare l’inibitore del SGLT2, notando che ora sta coprendo tre indicazioni contemporaneamente. Quindi David è stato visto da più specialisti per la sua malattia cardiorenale metabolica.

Non ha goduto molto di questo anno. È andato e venuto tra diverse cliniche. Lo ha trovato davvero piuttosto confuso. E abbiamo perso un’opportunità? Avremmo potuto fare tutto questo un po’ prima? Come possiamo potenziare i medici di medicina generale (PCP) per ottimizzare precocemente? Credo fermamente che la medicina generale sia un’opportunità chiave per l’identificazione precoce ed efficace del rischio cardiovascolare, per identificare quei pazienti che continuano a sviluppare malattia attraverso lo spettro cardiorenale metabolico, in modo da poter iniziare quell’ottimizzazione precoce, perché sappiamo tutti che il rischio vascolare inizia ad aumentare ben prima anche della diagnosi di diabete di tipo 2.

Certamente, non appena l’ACR urinaria è elevata. È a quel punto che dobbiamo agire, non a questo stadio, quando il suo eGFR è già in calo. Penso che un ottimo promemoria per la medicina generale sia talvolta tornare a quei dati. Perché voglio farlo precocemente? Beh, voglio farlo perché abbiamo quella grande evidenza di esiti clinici duri derivanti dall’inizio degli inibitori del SGLT2 e di altri farmaci protettivi cardiorenali.

Torniamo indietro fino a EMPA-REG, circa 11 anni fa, ovviamente, dimostrando quei benefici cardiovascolari con quella separazione precoce delle curve, dopo appena due mesi, mostrando riduzioni significative della morte cardiovascolare. E naturalmente, da allora, abbiamo avuto DECLARE-TIMI 58 e molti altri studi che mostrano benefici simili.

Quindi, per ogni mese che ritardiamo l’inizio di questi farmaci protettivi cardiorenali in qualcuno come David, perdiamo potenzialmente benefici davvero importanti per qualcuno proprio come David. Penso che un potenziale ostacolo sia la confusione su, beh, quando iniziamo nell’insufficienza cardiaca?

Quando è nella malattia renale cronica che aggiungiamo nuovamente questi farmaci? Quando dovremmo

farlo nelle persone con diabete di tipo 2? Beh, in realtà, per me, il messaggio è che ora l’evidenza è chiara. La terapia fondamentale CKM dovrebbe essere un inibitore del SGLT2 per tutti, più o meno agonisti del recettore del GLP-1 e altri farmaci basati sugli incretini per alcuni.

Se guardiamo attraverso le linee guida per il diabete, per l’insufficienza cardiaca, per la malattia renale cronica in tutto il mondo, sono d’accordo. Dobbiamo solo identificare forse quel dominio di rischio dominante se è chiaro. È il diabete di tipo 2? È la malattia aterosclerotica consolidata, l’insufficienza cardiaca o la malattia renale cronica?

Nel Regno Unito, le nostre linee guida per il diabete di tipo 2 da NICE consigliano effettivamente l’uso di metformina e un inibitore del SGLT2. Per tutti i pazienti, forse escludendo quelli con grave fragilità, dalla diagnosi di diabete di tipo 2, l’80% dei miei pazienti con diabete di tipo 2 è ora in terapia con un inibitore del SGLT2.

Quindi può assolutamente essere fatto, e in quella fase iniziale, così da raccogliere i frutti per quel paziente molti anni dopo. Quindi perché non viene fatto? Perché non lo facciamo precocemente? Beh, vi dico una cosa, essere un medico di medicina generale è molto impegnativo. Tutte le aree della medicina sono impegnative, ovviamente lo sono.

Ma siamo i generali ultimi. Conosciamo un po’ di tutto. La vastità dei pazienti che vediamo è enorme, e naturalmente il ruolo varia tra i diversi paesi. Tuttavia, per tutti in tutto il mondo, il ruolo di un medico di medicina generale sta aumentando in complessità mentre vediamo più pazienti che vivono più a lungo con multiple condizioni croniche, proprio come David.

Avere supporto decisionale dai nostri colleghi specialisti è davvero importante, e un po’ di pazienza poiché ci vuole tempo. Per familiarizzare con la vastità delle linee guida basate sull’evidenza e dei farmaci disponibili. Ho alcuni suggerimenti e idee su come possiamo abilitare e potenziare i medici di medicina generale e lavorare insieme a loro per massimizzare l’identificazione e l’intervento precoci.

Certamente, semplificare il messaggio e capire che questa è una terapia fondamentale attraverso la CKM è importante, e benefici importanti arrivano presto. Guidare con l’esempio è così importante. Quindi quando vediamo i nostri colleghi cardiologi, i nostri colleghi nefrologi iniziare farmaci e comunicare bene in termini di indicazioni per quei farmaci, questo è davvero importante.

E un facile accesso a supporto e consigli. Posso inviare un’e-mail al mio cardiologo locale, al mio nefrologo locale. Ricevo consigli sui singoli pazienti, il che è fantastico. Non necessariamente devono andare in ambulatorio. Ho forse bisogno solo di un po’ di consigli sui prossimi passi. E un po’ più di supporto pratico, avendo la fiducia di utilizzare.

Inibitori del SGLT2, ad esempio, oltre all’HbA1c, quel cambiamento di messaggio nel tempo ha richiesto un po’ di tempo per essere assimilato. Ci vuole tempo per farci un’idea. Quindi, comprendere quelle diverse indicazioni è importante, e assicurarsi che i nostri pazienti siano consapevoli del motivo per cui stanno assumendo i loro farmaci.

Aspettarsi cose come il calo dell’eGFR dopo l’inizio dei farmaci è importante. Comprendere i benefici nefroprotettivi piuttosto che la nefrotossicità, e forse mantenere la calma di conseguenza. È importante che ricordiamo di continuare a prescrivere che i pazienti devono continuare questi farmaci per raccogliere i frutti a lungo termine.

Anche ad esempio, mentre l’eGFR scende nel tempo, o se qualcuno ha interrotto temporaneamente un farmaco, forse dopo un ricovero ospedaliero, dobbiamo assicurarci di continuare a prescrivere farmaci protettivi cardiorenali per i nostri pazienti. E per me, il messaggio principale: non dovremmo aspettare di vedere cosa dice lo specialista.

Per i nostri pazienti di migliorare i loro esiti, di ridurre la loro probabilità di importanti complicanze a lungo termine, l’ottimizzazione precoce è la chiave, e la medicina generale con supporto specialistico svolge un ruolo vitale qui.