L'essai AMBER a montré que le patiromer, un chélateur du potassium, a permis la poursuite de l'utilisation de la spironolactone chez des patients atteints d'hypertension résistante et de maladie rénale chronique en prévenant l'hyperkaliémie. Les résultats ont établi une solution pratique pour le dilemme clinique de l'utilisation des ARM chez les patients atteints de maladie rénale chronique.
La spironolactone est efficace pour réduire la pression artérielle chez des patients atteints d'hypertension résistante non contrôlée. Cependant, l'utilisation de la spironolactone chez des patients atteints de maladie rénale chronique peut être limitée par l'hyperkaliémie. Nous avons évalué l'utilisation du chélateur du potassium patiromer pour permettre une utilisation plus persistante de la spironolactone chez des patients atteints de maladie rénale chronique et d'hypertension résistante.
Dans cette étude de phase 2 multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, nous avons inclus des participants âgés de 18 ans ou plus atteints de maladie rénale chronique (débit de filtration glomérulaire estimé de 25 à ≤45 mL/min par 1,73 m2) et d'hypertension résistante non contrôlée provenant de 62 centres ambulatoires dans dix pays (la Bulgarie, la Croatie, la Géorgie, la Hongrie, l'Ukraine, la France, l'Allemagne, l'Afrique du Sud, le Royaume-Uni et les États-Unis). Les patients répondant à tous les critères d'éligibilité lors de la visite de sélection finale ont été stratifiés selon la mesure locale du potassium sérique (4,3 à <4,7 mmol/L contre 4,7 à 5,1 mmol/L) et les antécédents de diabète. Les participants ont été répartis aléatoirement (1:1) à l'aide d'un système interactif de réponse web pour recevoir soit un placebo, soit du patiromer (8,4 g une fois par jour), en plus de la spironolactone en ouvert (débutant à 25 mg une fois par jour) et de leurs médicaments antihypertenseurs de base. Les participants, l'équipe de l'étude qui administrait les traitements et mesurait la pression artérielle, et les investigateurs étaient en aveugle vis-à-vis des groupes de traitement attribués. Des titrations de dose étaient autorisées après 1 semaine (patiromer) et 3 semaines (spironolactone). Le critère de jugement principal était la différence entre les groupes à la semaine 12 dans la proportion de patients sous spironolactone. Les critères d'efficacité et la sécurité ont été évalués chez tous les patients randomisés (en intention de traiter). L'étude a été enregistrée auprès de Clinicaltrials.gov, NCT03071263.
Entre le 13 février 2017 et le 20 août 2018, nous avons dépisté 574 patients. 295 (51 %) des 574 patients répondaient à tous les critères d'inclusion et ont été répartis aléatoirement sous spironolactone en plus d'un traitement en double aveugle par placebo (n=148) ou patiromer (n=147). À la semaine 12, 98 (66 %) des 148 patients du groupe placebo et 126 (86 %) des 147 patients du groupe patiromer sont restés sous spironolactone (différence entre les groupes 19,5 %, IC à 95 % 10,0-29,0 ; p<0,0001). Les événements indésirables étaient majoritairement d'intensité légère ou modérée et sont survenus chez 79 (53 %) des 148 patients du groupe placebo et chez 82 (56 %) des 147 patients du groupe patiromer.
Chez des patients atteints d'hypertension résistante et de maladie rénale chronique, le patiromer a permis à davantage de patients de poursuivre le traitement par spironolactone avec moins d'hyperkaliémie. Le maintien persistant de la spironolactone dans cette population de patients a une pertinence clinique pour le traitement de l'hypertension résistante.
