L'essai TWILIGHT a montré que la monothérapie par ticagrelor après 3 mois de double thérapie antiplaquettaire réduisait significativement le saignement cliniquement pertinent sans augmenter les événements ischémiques chez des patients à haut risque après une PCI. Cela a établi la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 comme une stratégie de désescalade sûre pour des patients sélectionnés.
La monothérapie par inhibiteur de P2Y12 après une période minimale de double thérapie antiplaquettaire est une approche émergente pour réduire le risque de saignement après une intervention coronarienne percutanée (PCI).
Dans un essai en double aveugle, nous avons examiné l'effet du ticagrelor seul par rapport au ticagrelor associé à l'aspirine en ce qui concerne le saignement cliniquement pertinent chez des patients à haut risque de saignement ou d'événement ischémique et ayant subi une PCI. Après 3 mois de traitement par ticagrelor plus aspirine, les patients n'ayant pas présenté d'événement hémorragique majeur ni d'événement ischémique ont continué à prendre du ticagrelor et ont été répartis aléatoirement pour recevoir de l'aspirine ou un placebo pendant 1 an. Le critère de jugement principal était un saignement de type 2, 3, ou 5 selon le Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Nous avons également évalué le critère de jugement composite de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde non mortel, ou d'AVC non mortel, en utilisant une hypothèse de non-infériorité avec une marge absolue de 1,6 point de pourcentage.
Nous avons inclus 9006 patients, et 7119 ont été randomisés après 3 mois. Entre la randomisation et 1 an, l'incidence du critère de jugement principal était de 4,0 % chez les patients randomisés vers ticagrelor plus placebo et de 7,1 % chez les patients randomisés vers ticagrelor plus aspirine (rapport des risques instantanés, 0,56 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,45 à 0,68 ; P<0,001). La différence de risque entre les groupes était similaire pour le saignement de type 3 ou 5 selon BARC (incidence, 1,0 % chez les patients recevant ticagrelor plus placebo et 2,0 % chez les patients recevant ticagrelor plus aspirine ; rapport des risques instantanés, 0,49 ; IC à 95 %, 0,33 à 0,74). L'incidence de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde non mortel, ou d'AVC non mortel était de 3,9 % dans les deux groupes (différence, -0,06 point de pourcentage ; IC à 95 %, -0,97 à 0,84 ; rapport des risques instantanés, 0,99 ; IC à 95 %, 0,78 à 1,25 ; P<0,001 pour la non-infériorité).
Chez des patients à haut risque ayant subi une PCI et terminé 3 mois de double thérapie antiplaquettaire, la monothérapie par ticagrelor a été associée à une incidence plus faible de saignement cliniquement pertinent que le ticagrelor plus aspirine, sans risque plus élevé de décès, d'infarctus du myocarde, ou d'AVC. (Financé par AstraZeneca ; numéro ClinicalTrials.gov de l'essai TWILIGHT, NCT02270242.).
