La mise à jour à 5 ans de NOBLE a confirmé que la CABG restait supérieure à la PCI pour le critère composite chez des patients atteints de sténose du tronc commun gauche non protégée, la différence étant portée par des taux plus faibles d'IDM non procédural et de revascularisation répétée avec la chirurgie.
L'intervention coronarienne percutanée (PCI) est de plus en plus utilisée dans la revascularisation de patients atteints de maladie du tronc commun gauche à la place du traitement standard, le pontage aorto-coronarien (CABG). L'essai NOBLE visait à évaluer si la PCI n'était pas inférieure à la CABG dans le traitement de la maladie du tronc commun gauche et a rapporté des résultats après un suivi médian de 3,1 ans. Nous rapportons désormais les résultats actualisés à 5 ans de l'essai.
L'essai NOBLE prospectif, randomisé, ouvert, de non-infériorité, a été réalisé dans 36 hôpitaux de neuf pays d'Europe du Nord. Des patients atteints de maladie du tronc commun gauche nécessitant une revascularisation ont été inclus et répartis aléatoirement (1:1) pour recevoir une PCI ou une CABG. Le critère de jugement principal était les événements cardiaques ou cérébrovasculaires indésirables majeurs (MACCE), un composite de mortalité toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde non procédural, de revascularisation répétée, et d'AVC. La non-infériorité de la PCI par rapport à la CABG était définie comme la limite supérieure de l'IC à 95 % du rapport des risques instantanés (HR) ne dépassant pas 1,35 après la survenue de 275 MACCE. Les critères de jugement secondaires comprenaient la mortalité toutes causes confondues, l'infarctus du myocarde non procédural, et la revascularisation répétée. Les résultats ont été analysés dans la population en intention de traiter. Cet essai est enregistré auprès de ClinicalTrials.gov, NCT01496651.
Entre le 9 décembre 2008 et le 21 janvier 2015, 1201 patients ont été inclus et affectés à la PCI (n=598) ou à la CABG (n=603), 17 étant ensuite perdus pour le suivi précoce. 592 patients dans chaque groupe ont été inclus dans cette analyse. Avec une durée médiane de suivi de 4,9 ans, le nombre prédéfini d'événements a été atteint pour une puissance adéquate afin d'évaluer le critère de jugement principal. Les estimations de Kaplan-Meier à 5 ans du MACCE étaient de 28 % (165 événements) pour la PCI et de 19 % (110 événements) pour la CABG (HR 1,58 [IC à 95 % 1,24-2,01]) ; le HR dépassait la limite de non-infériorité de la PCI par rapport à la CABG. La CABG s'est avérée supérieure à la PCI pour le critère composite principal (p=0,0002). La mortalité toutes causes confondues a été estimée à 9 % après PCI contre 9 % après CABG (HR 1,08 [IC à 95 % 0,74-1,59] ; p=0,68) ; l'infarctus du myocarde non procédural a été estimé à 8 % après PCI contre 3 % après CABG (HR 2,99 [IC à 95 % 1,66-5,39] ; p=0,0002) ; et la revascularisation répétée a été estimée à 17 % après PCI contre 10 % après CABG (HR 1,73 [IC à 95 % 1,25-2,40] ; p=0,0009).
Dans la revascularisation de la maladie du tronc commun gauche, la PCI a été associée à un résultat clinique inférieur à 5 ans par rapport à la CABG. La mortalité était similaire après les deux procédures, mais les patients traités par PCI présentaient des taux plus élevés d'infarctus du myocarde non procédural et de revascularisation répétée.
