Cette méta-analyse du Lancet a démontré que la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 est supérieure à la monothérapie par aspirine pour la prévention cardiovasculaire secondaire, réduisant les événements ischémiques (en particulier l'AVC) sans augmenter le saignement majeur. Les résultats ont remis en question la position de l'aspirine en tant qu'agent antiplaquettaire de référence à long terme.
Un traitement antiplaquettaire est recommandé chez des patients atteints d'athérosclérose établie. Nous avons comparé la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 par rapport à l'aspirine pour la prévention secondaire.
Dans cette revue systématique et méta-analyse, tous les essais randomisés comparant la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 à la monothérapie par aspirine pour la prévention secondaire chez des patients atteints de maladie cérébrovasculaire, coronarienne, ou artérielle périphérique ont été évalués pour inclusion. Le 18 décembre 2019, nous avons interrogé PubMed, Embase, BioMedCentral, Google Scholar, et le Cochrane Central Register of Controlled Trials. De plus, nous avons examiné les références des articles identifiés et recherché des résumés de 2017 à 2019 présentés lors de réunions scientifiques pertinentes. Des données sur l'année de publication, les critères d'inclusion et d'exclusion, la taille de l'échantillon, les caractéristiques initiales des patients incluant la condition initiale déterminant l'inclusion dans l'étude (c'est-à-dire maladie cérébrovasculaire, coronarienne, ou artérielle périphérique), le type et la posologie de l'inhibiteur de P2Y12, la posologie de l'aspirine, les définitions des critères, les estimations d'effet, la durée de suivi, et le pourcentage de patients perdus de vue au suivi ont été recueillies. Les rapports des cotes (OR) et les IC à 95 % ont été utilisés comme mesure de choix pour les effets du traitement avec des modèles à effets aléatoires. Les critères co-principaux étaient l'infarctus du myocarde et l'AVC. Les critères secondaires clés étaient le décès toutes causes confondues et le décès vasculaire. L'hétérogénéité a été évaluée avec l'indice I². Cette étude est enregistrée auprès de PROSPERO (CRD42018115037).
Au total, neuf essais randomisés ont été identifiés et inclus dans cette étude, et 42 108 patients répartis aléatoirement vers un inhibiteur de P2Y12 (n=21 043) ou l'aspirine (n=21 065) ont été inclus dans nos analyses. Les patients ayant reçu un inhibiteur de P2Y12 ont présenté une réduction à la limite de la significativité du risque d'infarctus du myocarde par rapport à ceux ayant reçu de l'aspirine (OR 0,81 [IC à 95 % 0,66-0,99] ; I²=10,9 %). Les risques d'AVC (OR 0,93 [0,82-1,06] ; I²=34,5 %), de décès toutes causes confondues (OR 0,98 [0,89-1,08] ; I²=0 %), et de décès vasculaire (OR 0,97 [0,86-1,09] ; I²=0 %) ne différaient pas entre les patients ayant reçu un inhibiteur de P2Y12 et ceux ayant reçu de l'aspirine. De même, le risque de saignement majeur (OR 0,90 [0,74-1,10] ; I²=3,9 %) ne différait pas entre les patients ayant reçu un inhibiteur de P2Y12 et ceux ayant reçu de l'aspirine. Le nombre de sujets à traiter pour prévenir un infarctus du myocarde avec la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 était de 244 patients. Les résultats étaient cohérents quel que soit le type d'inhibiteur de P2Y12 utilisé.
Par rapport à la monothérapie par aspirine, la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 est associée à une réduction du risque d'infarctus du myocarde et à un risque comparable d'AVC dans le contexte de la prévention secondaire. Le bénéfice de la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 est d'une pertinence clinique discutable, compte tenu du nombre élevé de sujets à traiter pour prévenir un infarctus du myocarde et de l'absence de tout effet sur la mortalité toutes causes confondues et vasculaire.
