Cette méta-analyse de JAMA Cardiology sur la sténose aortique sévère asymptomatique a montré qu'une intervention précoce pourrait être associée à une meilleure survie par rapport à une prise en charge conservatrice. L'analyse a alimenté le débat croissant sur l'élargissement des indications d'intervention au-delà de la maladie symptomatique.
Réaliser une méta-analyse de l'histoire naturelle de la AS sévère asymptomatique et examiner l'association d'une intervention précoce avec la survie. SOURCES DES DONNÉES : Les bases de données PubMed, Embase, et Cochrane ont été recherchées depuis leur création jusqu'au 1er février 2020. SÉLECTION DES ÉTUDES : Études observationnelles portant sur des patients adultes atteints d'AS sévère asymptomatique. EXTRACTION ET SYNTHÈSE DES DONNÉES : Deux investigateurs ont extrait indépendamment les caractéristiques des études et des patients, le temps de suivi, les événements, et les indicateurs pronostiques des événements. Des modèles à effets aléatoires ont été utilisés pour dériver des estimations combinées. PRINCIPAUX CRITÈRES DE JUGEMENT ET MESURES : La méta-analyse sur l'histoire naturelle a été réalisée sur le critère de jugement principal de décès toutes causes confondues survenant pendant une période de traitement conservateur, avec des critères de jugement secondaires comprenant le décès cardiaque, le décès dû à l'insuffisance cardiaque, la mort subite, le développement de symptômes, le développement d'une indication d'intervention sur la valve aortique, et l'intervention sur la valve aortique. Le critère de jugement principal pour la méta-analyse de l'intervention précoce versus une stratégie conservatrice était le décès toutes causes confondues durant le suivi à long terme. Enfin, une méta-analyse a été réalisée sur l'association des indicateurs pronostiques avec le composite de décès ou d'intervention sur la valve aortique retrouvé dans des modèles multivariés.
Au total, 29 études portant sur 4075 patients et 11 901 années de suivi ont été incluses. Les taux combinés pour 100 patients par an étaient de 4,8 (IC à 95 %, 3,6-6,4) pour le décès toutes causes confondues, 3,0 (IC à 95 %, 2,2-4,1) pour le décès cardiaque, 2,0 (IC à 95 %, 1,3-3,1) pour le décès dû à l'insuffisance cardiaque, 1,1 (IC à 95 %, 0,6-2,1) pour la mort subite, 18,1 (IC à 95 %, 12,8-25,4) pour une indication d'intervention sur la valve aortique, 18,5 (IC à 95 %, 13,4-25,5) pour le développement de symptômes, et 19,2 (IC à 95 %, 15,5-23,8) pour l'intervention sur la valve aortique. Une intervention précoce a été associée à une réduction significative de la mortalité à long terme (rapport des risques instantanés, 0,38 ; IC à 95 %, 0,25-0,58). Les facteurs associés à un pronostic plus défavorable étaient la sévérité de l'AS, l'AS à bas débit, l'atteinte ventriculaire gauche, et les facteurs de risque athéroscléreux.
Les données provenant d'études observationnelles et d'un essai clinique randomisé récent suggèrent que de nombreux patients atteints d'AS sévère asymptomatique développent une indication d'intervention sur la valve aortique, et que leurs décès sont majoritairement cardiaques mais pas uniquement subits. D'autres critères de jugement que la mort subite, associés à une meilleure survie, devraient être pris en compte lors de la décision de réaliser une intervention précoce.
