L'essai PALACS a démontré que la péricardiotomie postérieure gauche, un simple ajout chirurgical de 30 secondes pendant la chirurgie cardiaque, réduisait significativement l'incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire. Cette intervention peu coûteuse et à faible risque a offert une stratégie préventive élégante.
La fibrillation auriculaire est la complication la plus fréquente après une chirurgie cardiaque et est associée à un séjour hospitalier prolongé et à une augmentation des résultats indésirables, y compris le décès et l'AVC. L'épanchement péricardique est fréquent après une chirurgie cardiaque et peut déclencher une fibrillation auriculaire. Nous avons testé l'hypothèse selon laquelle la péricardiotomie postérieure gauche, une manœuvre chirurgicale qui draine l'espace péricardique vers la cavité pleurale gauche, pourrait réduire l'incidence de la fibrillation auriculaire après une chirurgie cardiaque.
Dans cet essai adaptatif, randomisé, contrôlé, nous avons recruté des patients adultes (≥18 ans) subissant des interventions électives sur les artères coronaires, la valve aortique, ou l'aorte ascendante, ou une combinaison de celles-ci, réalisées par des membres du département de chirurgie cardiothoracique de Weill Cornell Medicine au New York Presbyterian Hospital à New York, NY, États-Unis. Les patients étaient éligibles s'ils n'avaient aucun antécédent de fibrillation auriculaire ou d'autres arythmies ni de contre-indications à l'intervention expérimentale. Les patients éligibles ont été assignés aléatoirement (1:1), stratifiés selon le score CHA2DS2-VASc et à l'aide d'une approche de randomisation par blocs mixtes (tailles de bloc de 4, 6, et 8), à la péricardiotomie postérieure gauche ou à l'absence d'intervention. Les patients et les évaluateurs étaient en aveugle de l'assignation du traitement. Les patients ont été suivis jusqu'à 30 jours après la sortie de l'hôpital. Le critère de jugement principal était l'incidence de la fibrillation auriculaire pendant le séjour hospitalier postopératoire, évaluée dans la population en intention de traiter (ITT). La sécurité a été évaluée dans la population selon le traitement reçu. Cette étude est enregistrée auprès de ClinicalTrials.gov, NCT02875405, et est désormais terminée.
Entre le 18 septembre 2017 et le 2 août 2021, 3601 patients ont été dépistés et 420 ont été inclus et assignés aléatoirement au groupe péricardiotomie postérieure gauche (n=212) ou au groupe sans intervention (n=208 ; population ITT). L'âge médian était de 61,0 ans (EIQ 53,0-70,0), 102 (24 %) patients étaient des femmes, et 318 (76 %) étaient des hommes, avec un score CHA2DS2-VASc médian de 2,0 (EIQ 1,0-3,0). Les deux groupes étaient équilibrés en ce qui concerne les caractéristiques cliniques et chirurgicales. Aucun patient n'a été perdu de vue et l'exhaustivité des données était de 100 %. Trois patients du groupe péricardiotomie postérieure gauche n'ont pas reçu l'intervention. Dans la population ITT, l'incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire était significativement plus faible dans le groupe péricardiotomie postérieure gauche que dans le groupe sans intervention (37 [17 %] sur 212 contre 66 [32 %] sur 208 [p=0,0007] ; rapport de cotes ajusté pour la variable de stratification 0,44 [IC à 95 % 0,27-0,70 ; p=0,0005]). Deux (1 %) des 209 patients du groupe péricardiotomie postérieure gauche et un (<1 %) des 211 du groupe sans intervention sont décédés dans les 30 jours suivant la sortie de l'hôpital. L'incidence de l'épanchement péricardique postopératoire était plus faible dans le groupe péricardiotomie postérieure gauche que dans le groupe sans intervention (26 [12 %] sur 209 contre 45 [21 %] sur 211 ; risque relatif 0,58 [IC à 95 % 0,37-0,91]). Des événements indésirables majeurs postopératoires sont survenus chez six (3 %) patients du groupe péricardiotomie postérieure gauche et chez quatre (2 %) du groupe sans intervention. Aucune complication liée à la péricardiotomie postérieure gauche n'a été observée.
La péricardiotomie postérieure gauche est hautement efficace pour réduire l'incidence de la fibrillation auriculaire après une chirurgie des artères coronaires, de la valve aortique, ou de l'aorte ascendante, ou une combinaison de celles-ci, sans risque supplémentaire de complications postopératoires.
