L'essai ANNEXA-I a démontré que l'andexanet alfa, un agent de réversion des inhibiteurs du facteur Xa, réduisait significativement l'expansion de l'hématome par rapport aux soins habituels chez les patients présentant une hémorragie intracérébrale aiguë sous inhibiteurs du facteur Xa. Cela fournit la première preuve randomisée d'une stratégie de réversion spécifique dans l'hémorragie intracrânienne associée aux anticoagulants.
Les patients présentant une hémorragie intracérébrale aiguë et recevant des inhibiteurs du facteur Xa présentent un risque d'expansion de l'hématome. L'effet de l'andexanet alfa, un agent qui inverse les effets des inhibiteurs du facteur Xa, sur l'expansion du volume de l'hématome n'a pas été bien étudié.
Nous avons assigné de façon aléatoire, selon un rapport 1:1, des patients ayant pris des inhibiteurs du facteur Xa dans les 15 heures précédant la survenue d'une hémorragie intracérébrale aiguë, à recevoir de l'andexanet ou les soins habituels. Le critère de jugement principal était l'efficacité hémostatique, définie par une expansion du volume de l'hématome de 35 % ou moins à 12 heures après le début de l'étude, une augmentation du score sur la National Institutes of Health Stroke Scale de moins de 7 points (les scores vont de 0 à 42, des scores plus élevés indiquant un déficit neurologique plus sévère) à 12 heures, et l'absence de traitement de secours entre 3 heures et 12 heures. Les critères de sécurité étaient les événements thrombotiques et le décès.
Au total, 263 patients ont été assignés pour recevoir de l'andexanet, et 267 pour recevoir les soins habituels. L'efficacité a été évaluée dans une analyse intermédiaire incluant 452 patients, et la sécurité a été analysée chez les 530 patients inclus. La fibrillation auriculaire était l'indication la plus fréquente des inhibiteurs du facteur Xa. Parmi les patients recevant les soins habituels, 85,5 % ont reçu un concentré de complexe prothrombique. L'efficacité hémostatique a été atteinte chez 150 des 224 patients (67,0 %) recevant de l'andexanet et chez 121 des 228 (53,1 %) recevant les soins habituels (différence ajustée, 13,4 points de pourcentage ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 4,6 à 22,2 ; p=0,003). La réduction médiane entre le début de l'étude et le nadir à 1-2 heures de l'activité anti-facteur Xa était de 94,5 % avec l'andexanet et de 26,9 % avec les soins habituels (p<0,001). Des événements thrombotiques sont survenus chez 27 des 263 patients (10,3 %) recevant de l'andexanet et chez 15 des 267 (5,6 %) recevant les soins habituels (différence, 4,6 points de pourcentage ; IC à 95 %, 0,1 à 9,2 ; p=0,048) ; un accident vasculaire cérébral ischémique est survenu chez 17 patients (6,5 %) et 4 patients (1,5 %), respectivement. Il n'y avait pas de différences appréciables entre les groupes dans le score de l'échelle de Rankin modifiée ou dans la mortalité à 30 jours.
Chez les patients présentant une hémorragie intracérébrale et recevant des inhibiteurs du facteur Xa, l'andexanet a permis un meilleur contrôle de l'expansion de l'hématome que les soins habituels, mais a été associé à des événements thrombotiques, y compris un accident vasculaire cérébral ischémique. (Financé par Alexion AstraZeneca Rare Disease et d'autres ; numéro ANNEXA-I ClinicalTrials.gov, NCT03661528.)
