Le NT-proBNP est largement utilisé comme critère d'inclusion dans les essais sur l'insuffisance cardiaque, mais les seuils varient considérablement. À partir du registre suédois sur l'insuffisance cardiaque (SwedeHF, 43 750 patients), les investigateurs ont appliqué les seuils issus d'essais antérieurs (200 à 5 000 pg/mL) et ont calculé l'incidence à 1 an de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque au sein de sous-groupes (fraction d'éjection, lieu de prise en charge, fibrillation auriculaire, maladie rénale chronique, obésité). Des seuils plus élevés ont accru l'enrichissement en événements mais ont exclu davantage de patients (plus d'échecs de dépistage). Chez les patients ambulatoires à fraction d'éjection réduite, l'incidence à 1 an est passée de 22,0 % (sans seuil) à 26,2 % pour un seuil supérieur ou égal à 1 200 pg/mL, au prix d'un taux d'échec de dépistage de 26 %. Les auteurs conseillent d'adapter les seuils aux objectifs de l'essai tout en tenant compte de l'obésité et de la maladie rénale chronique.
Le peptide natriurétique de type B N-terminal (NT-proBNP) est largement utilisé comme critère d’enrichissement dans les essais contrôlés randomisés (ECR) sur l’insuffisance cardiaque (IC), bien que les seuils de coupure varient. Cette étude vise à fournir des recommandations fondées sur des données probantes pour le choix des seuils de NT-proBNP afin d’optimiser l’équilibre entre l’enrichissement en événements et l’échec du dépistage au sein des sous-groupes d’IC.
À l’aide du registre suédois sur l’insuffisance cardiaque (SwedeHF), nous avons appliqué les seuils de NT-proBNP issus d’ECR antérieurs (200-5000 pg/mL) et calculé les proportions d’incidence à 1 an d’une issue composite cardiovasculaire (décès cardiovasculaire ou première hospitalisation pour IC) selon les sous-groupes définis par la fraction d’éjection (FE), le cadre de soins (hospitalier/en ambulatoire), la fibrillation auriculaire (FA), la maladie rénale chronique (MRC) et l’obésité. Nous avons quantifié les augmentations absolue et relative des proportions d’événements, ainsi que l’échec potentiel du dépistage à chaque seuil, et avons identifié les seuils pronostiques optimaux en maximisant l’indice de Youden.
Parmi les 43 750 patients atteints d’IC, la médiane de NT-proBNP était plus faible dans l’IC à FE préservée/intermédiaire (ICfpEF/ICfiEF) que dans l’IC à FE réduite (ICfrEF), chez les patients ambulatoires que chez les patients hospitalisés, en rythme sinusal que en FA, chez les patients obèses que chez les patients non obèses, et chez les patients sans MRC que chez ceux atteints de MRC (tous p < 0,001). Des seuils de NT-proBNP plus élevés ont augmenté les proportions composites cardiovasculaires à 1 an, mais ont également exclu davantage de patients. Par exemple, chez les patients ambulatoires atteints d’ICfrEF, la proportion à 1 an est passée de 22,0 % (sans seuil) à 24,3 % pour un seuil ≥ 600 pg/mL et à 26,2 % pour un seuil ≥ 1 200 pg/mL, soit une augmentation relative de 19 % (IC 95 % : 14,0-24,4). L’échec du dépistage est passé de 16,0 % à 26,4 % à ces seuils respectifs. Les seuils pronostiques optimaux étaient alignés sur ou supérieurs aux valeurs médianes de NT-proBNP par sous-groupe.
Des seuils de NT-proBNP plus élevés étaient associés à un enrichissement accru en événements, mais également à un taux d’échec du dépistage plus élevé. Ces résultats soutiennent l’utilisation des seuils plus élevés actuellement employés dans les ECR sur l’IC et suggèrent que les futurs essais devraient adapter les seuils de NT-proBNP aux objectifs de l’étude, en équilibrant l’enrichissement et la faisabilité de l’inclusion, et en tenant compte de l’obésité et de la MRC, en plus de la FE et de la FA.
