Analyse préspecifiée de l'étude VESALIUS-CV (n=7 557 patients atteints d'athérosclérose ou de diabète à haut risque, sans antécédent d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral ; durée médiane de suivi de 4,6 ans). Un taux basal plus élevé de Lp(a) était associé à un nombre plus important d'événements coronariens majeurs (HR 1,15 par 100 nmol/L ; IC 95 % 1,05-1,26), en particulier l'infarctus du myocarde (HR 1,23), mais pas avec l'accident vasculaire cérébral ischémique. Après 48 semaines, l'evolocumab a réduit le LDL-c de 66,8 mg/dL et la Lp(a) de 38,0 nmol/L chez les patients présentant un taux basal de Lp(a) supérieur à 105 nmol/L. La réduction relative du risque d'événements coronariens majeurs était similaire dans toutes les strates de Lp(a) (environ 41 % pour les taux élevés contre environ 35 % pour les taux faibles ; p d'interaction 0,45), mais la réduction absolue était plus importante en cas de Lp(a) élevée (3,7 % contre 2,5 % ; NNT 28 contre 40 sur 5 ans). La Lp(a) reste un facteur de risque indépendant en prévention primaire, l'evolocumab étant efficace quel que soit le niveau basal.
La lipoprotéine(a) [Lp(a)] est un facteur de risque de maladie coronarienne. Il n’est pas établi si la Lp(a) de base permet d’identifier les patients à risque plus élevé qui tirent un bénéfice accru de l’évolocumab dans une population sans antécédent d’infarctus du myocarde (IM) ni d’accident vasculaire cérébral.
De juin 2019 à novembre 2021, l’essai VESALIUS-CV a inclus des patients présentant une athérosclérose éligible ou un diabète à haut risque, sans antécédent d’IM ni d’accident vasculaire cérébral, et les a randomisés vers l’évolocumab ou le placebo (durée médiane de suivi de 4,6 ans). Dans une analyse prédéfinie, la Lp(a) a été évaluée à l’inclusion chez 7557 patients. Des modèles de Cox ont été utilisés pour évaluer le risque ajusté d’événements cardiovasculaires en fonction de la Lp(a) de base dans le bras placebo, ainsi que l’efficacité de l’évolocumab en fonction de la Lp(a) de base. L’objectif principal était le critère composite d’événements coronariens majeurs (décès d’origine coronarienne, IM ou revascularisation coronaire urgente).
L’âge médian était de 66 [intervalle interquartile 60-71] ans et 42,8 % des patients étaient des femmes ; la Lp(a) médiane était de 28 [intervalle interquartile 9-132] nmol/L. Une Lp(a) de base plus élevée était associée à un risque accru d’événements coronariens majeurs (HR ajusté par augmentation de 100 nmol/L de Lp(a) : 1,15 ; IC 95 % 1,05-1,26 ; P=0,004), en particulier pour l’IM (HR : 1,23 ; 1,10-1,38 ; P<0,001). Il n’y avait aucune association entre la Lp(a) et l’accident vasculaire cérébral ischémique (HR : 1,00 ; 0,84-1,19 ; P=0,99). Après 48 semaines, l’évolocumab a réduit le LDL-C de 66,8 mg/dL et la Lp(a) de 38,0 nmol/L chez les patients ayant une Lp(a) de base >105 nmol/L, contre 61,1 mg/dL et 6,0 nmol/L chez ceux ayant une Lp(a) de base ≤105 nmol/L. Les réductions relatives du risque d’événements coronariens majeurs étaient de 41 % (HR 0,59 ; IC 95 % 0,41-0,83) chez les patients ayant une Lp(a) >105 nmol/L, comparées à 35 % (HR 0,65 ; IC 95 % 0,51-0,82) chez ceux ayant une Lp(a) inférieure (P-interaction=0,45 ; Lp(a) modélisée comme variable continue). Les réductions absolues correspondantes étaient de 3,7 % contre 2,5 % (P-interaction=0,09), ce qui correspond à un nombre de patients à traiter (NNT) de 28 versus 40 pour prévenir un événement coronarien majeur à 5 ans.
Chez les patients présentant une athérosclérose ou un diabète à haut risque, mais sans antécédent d’IM ni d’accident vasculaire cérébral, la Lp(a) était indépendamment associée à un risque accru d’événements coronariens majeurs, mais pas d’accident vasculaire cérébral ischémique. L’évolocumab a réduit le risque relatif d’événements coronariens majeurs de manière similaire, indépendamment de la Lp(a) de base, avec une réduction absolue du risque numériquement plus importante chez les patients présentant une Lp(a) élevée.
