Trattamento iniziale con una singola pillola contenente una combinazione quadrupla di un quarto della dose di farmaci per la pressione arteriosa rispetto alla monoterapia a dose standard in pazienti con ipertensione (QUARTET)

Contesto

L'inerzia terapeutica è una barriera riconosciuta al controllo della pressione arteriosa, e sono necessarie strategie di trattamento più semplici ed efficaci. Abbiamo ipotizzato che una strategia di gestione dell'ipertensione che iniziasse con una singola pillola contenente una terapia di combinazione quadrupla a dose ultra-bassa sarebbe stata più efficace di una strategia che iniziasse con la monoterapia.

Metodi

QUARTET era uno studio multicentrico, in doppio cieco, a gruppi paralleli, randomizzato, di fase 3, in adulti australiani (≥18 anni) con ipertensione, non trattati o in monoterapia. I partecipanti sono stati assegnati in modo randomizzato a un trattamento che iniziava con il Quadpill (contenente irbesartan a 37,5 mg, amlodipina a 1,25 mg, indapamide a 0,625 mg, e bisoprololo a 2,5 mg) o a un controllo di monoterapia indistinguibile (irbesartan 150 mg). Se la pressione arteriosa non era al target, potevano essere aggiunti farmaci addizionali in entrambi i gruppi, iniziando con amlodipina a 5 mg. I partecipanti sono stati assegnati in modo randomizzato tramite un servizio di randomizzazione centrale online. Vi era un'allocazione 1:1, stratificata per centro. L'allocazione era in cieco per tutti i partecipanti e i membri del team di studio (inclusi gli sperimentatori e coloro che valutavano gli esiti), ad eccezione del produttore del prodotto sperimentale e di uno statistico non in cieco. L'esito primario era la differenza nella pressione arteriosa sistolica in ambulatorio non supervisionata a 12 settimane. Gli esiti secondari includevano il controllo della pressione arteriosa (pressione arteriosa in ambulatorio standard <140/90 mm Hg), la sicurezza, e la tollerabilità. Un sottogruppo ha proseguito l'allocazione randomizzata fino a 12 mesi per valutare gli effetti a lungo termine. Le analisi sono state condotte per intenzione al trattamento. Questo studio è stato registrato prospetticamente presso l'Australian New Zealand Clinical Trials Registry, ACTRN12616001144404, ed è ora completato.

Risultati

Dall'8 giugno 2017 al 31 agosto 2020, sono stati reclutati 591 partecipanti, con 743 valutati per l'eleggibilità, 152 non eleggibili o che hanno rifiutato, 300 partecipanti assegnati in modo randomizzato all'intervento di trattamento iniziale con Quadpill, e 291 al controllo di trattamento iniziale con monoterapia a dose standard. L'età media dei 591 partecipanti era 59 anni (DS 12); 356 (60%) erano di sesso maschile e 235 (40%) di sesso femminile; 483 (82%) erano bianchi, 70 (12%) erano asiatici, e 38 (6%) hanno riportato un'altra etnia; e la pressione arteriosa in ambulatorio non supervisionata media al basale era 141 mm Hg (DS 13)/85 mm Hg (DS 10). A 12 settimane, 44 (15%) dei 300 partecipanti del gruppo intervento avevano farmaci antipertensivi aggiuntivi, rispetto a 115 (40%) dei 291 partecipanti del gruppo di controllo. La pressione arteriosa sistolica era inferiore di 6,9 mm Hg (IC al 95% 4,9-8,9; p<0,0001) e i tassi di controllo della pressione arteriosa erano più alti nel gruppo intervento (76%) rispetto al gruppo di controllo (58%; rischio relativo [RR] 1,30, IC al 95% 1,15-1,47; p<0,0001). Non vi era differenza nelle interruzioni del trattamento correlate a eventi avversi a 12 settimane (intervento 4,0% contro controllo 2,4%; p=0,27). Tra i 417 pazienti che hanno proseguito, l'aumento della dose si è verificato più frequentemente tra i partecipanti di controllo rispetto ai partecipanti dell'intervento (p<0,0001). Tuttavia, a 52 settimane la pressione arteriosa sistolica media non supervisionata è rimasta inferiore di 7,7 mm Hg (IC al 95% 5,2-10,3) e i tassi di controllo della pressione arteriosa più alti nel gruppo intervento (81%) rispetto al gruppo di controllo (62%; RR 1,32, IC al 95% 1,16-1,50). In tutti i partecipanti assegnati in modo randomizzato fino a 12 settimane, vi sono stati sette (3%) eventi avversi gravi nel gruppo intervento e tre (1%) eventi avversi gravi nel gruppo di controllo.

Conclusioni

Una strategia con trattamento precoce mediante una combinazione quadrupla a dose fissa a un quarto di dose ha ottenuto e mantenuto una maggiore riduzione della pressione arteriosa rispetto alla strategia comune di iniziare con la monoterapia. Questo studio ha dimostrato l'efficacia, la tollerabilità, e la semplicità di una strategia basata sul Quadpill.