Multizentrische, offen-label randomisierte Studie mit geblindetem primärem Endpunkt bei 84 Patienten mit symptomatischer HFpEF und mittelschwerer bis schwerer atrialer funktioneller Mitralklappeninsuffizienz (AFMR), randomisiert auf Sacubitril/Valsartan (n=41) oder Standardtherapie (n=43). Der primäre Endpunkt war die Veränderung der Steigung des mPAP/CO-Verhältnisses (mittlerer pulmonalarterieller Druck zum Herzzeitvolumen), gemessen mittels kardiopulmonalem Belastungstest mit simultaner Echokardiographie. Nach 6 Monaten verbesserte sich die mPAP/CO-Steigung unter Sacubitril/Valsartan signifikant (adjustierter Gruppenunterschied -0,93 mm Hg/L/min; 95%-KI -1,80 bis -0,07; p=0,035). Begleitende Vorteile waren ein höheres Peak-VO2 (+0,9 vs. -0,6 ml/kg/min; p=0,002), ein höherer KCCQ-Score (+10 vs. +2 Punkte; p=0,002), signifikant niedrigere NT-proBNP-Werte und ein kleineres linkes Vorhofvolumen (beide p<0,001) sowie eine Abschwächung des dynamischen Anstiegs der MR während der Belastung (p=0,020). Die Zieldosis wurde bei 60 % der Patienten erreicht; symptomatische Hypotonie war der hauptsächliche die Titration limitierende Faktor. Ein phänotypspezifischer Nutzen, der in größeren Outcome-Studien bestätigt werden sollte.
Hintergrund: Die atriale funktionelle Mitralklappeninsuffizienz (AFMR) kennzeichnet ein Hochrisiko-Phänotyp bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF). Obwohl Sacubitril/Valsartan die funktionelle Mitralklappeninsuffizienz bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) reduziert, bleibt ihre Auswirkung auf die Belastungshämodynamik und die dynamische Belastung der AFMR bei HFpEF noch zu klären. Methoden: In dieser multizentrischen, randomisierten, offenen Studie mit verblindeter Beurteilung des primären Endpunkts wurden 84 Patientinnen und Patienten mit symptomatischer HFpEF und ≥ mittelschwerer AFMR innerhalb des vergangenen Jahres auf Sacubitril/Valsartan (n=41) oder Standardtherapie (SOC; n=43) randomisiert. Primärer Endpunkt war die 6-monatige Veränderung der Steigung des mittleren pulmonalarteriellen Drucks zum Herzzeitvolumen (mPAP/CO) unter Belastung, beurteilt mittels kardiopulmonalem Belastungstest mit simultaner Echokardiographie (CPETecho). Sekundäre Endpunkte umfassten Veränderungen des maximalen Sauerstoffverbrauchs (peak VO2), des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), der NT-proBNP-Spiegel, des linken Vorhofvolumens und der -funktion sowie der Schweregrad der AFMR in Ruhe und unter Belastung. Ergebnisse: Nach 6 Monaten verbesserte sich die mPAP/CO-Steigung unter Sacubitril/Valsartan signifikant im Vergleich zur SOC (adjustierte Gruppenunterschiede in der Veränderung: -0,93 mmHg/L/min; 95%-KI: -1,80 bis -0,07; p=0,035). Dieser hämodynamische Nutzen ging mit Verbesserungen des peak VO2 (mittlere Veränderung: +0,9 vs. -0,6 mL/kg/min; p=0,002) und des KCCQ (medianer Anstieg: 10 vs. 2 Punkte; p=0,002) einher. Es wurden signifikante Reduktionen der NT-proBNP-Spiegel und des linken Vorhofvolumens beobachtet (p<0,001 für beide), sowie eine signifikante Abschwächung des belastungsinduzierten Anstiegs der MR (p=0,020). Die Zieldosis wurde bei 60 % der Patientinnen und Patienten erreicht, wobei symptomatische Hypotonie der primäre Faktor war, der die Titration begrenzte. Schlussfolgerungen: Bei HFpEF und AFMR war Sacubitril/Valsartan mit Verbesserungen der Belastungshämodynamik und des peak VO2 sowie einer Abschwächung des belastungsinduzierten Anstiegs der AFMR assoziiert. Diese Befunde deuten auf einen phänotyp-spezifischen Nutzen hin, der in größeren, placebokontrollierten klinischen Studien mit Fokus auf klinische Endpunkte bestätigt werden muss.
