Ensayo aleatorizado, abierto y multicéntrico con evaluación cegada del endpoint primario en 84 pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) sintomática y regurgitación mitral funcional (RMf) moderada o grave, aleatorizados a sacubitril/valsartán (n=41) o tratamiento estándar (n=43). El endpoint primario fue el cambio en la pendiente mPAP/FG (presión arterial pulmonar media a gasto cardíaco) medida mediante prueba de esfuerzo cardiopulmonar con ecocardiografía simultánea. A los 6 meses, la pendiente mPAP/FG mejoró significativamente con sacubitril/valsartán (diferencia ajustada entre grupos -0,93 mm Hg/L/min; IC 95 % -1,80 a -0,07; p=0,035). Beneficios asociados: mayor VO2 pico (+0,9 frente a -0,6 mL/kg/min; p=0,002), mayor puntuación KCCQ (+10 frente a +2 puntos; p=0,002), niveles significativamente menores de NT-proBNP y volumen auricular izquierdo (ambos p<0,001), y atenuación del aumento dinámico de la RM durante el ejercicio (p=0,020). Se alcanzó la dosis objetivo en el 60 %; la hipotensión sintomática fue el principal factor limitante para la titulación. Un beneficio específico del fenotipo que merece confirmación en ensayos de desenlace más amplios.
Antecedentes: La regurgitación mitral funcional atrial (RMFA) caracteriza un fenotipo de alto riesgo en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp). Aunque la sacubitril/valsartan reduce la regurgitación mitral funcional en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), su impacto sobre la hemodinámica del ejercicio y la carga dinámica de la RMFA en la IC-FEp permanece por dilucidar.
Métodos: Este ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto y con evaluación ciega del resultado principal asignó a 84 pacientes con IC-FEp sintomática y RMFA ≥ moderada en el año previo a sacubitril/valsartan (n=41) o a la atención estándar (AE; n=43). El resultado principal fue el cambio a los 6 meses en la pendiente de la presión arterial pulmonar media durante el ejercicio respecto al gasto cardíaco (mPAP/CG), evaluada mediante prueba de ejercicio cardiopulmonar con ecocardiografía simultánea (CPETecho). Los resultados secundarios incluyeron cambios en el consumo pico de oxígeno (pico VO2), en el Cuestionario de Cardiopatía de Kansas City (KCCQ), en los niveles de NT-proBNP, en el volumen y la función de la aurícula izquierda y en la gravedad de la RMFA en reposo y durante el estrés.
Resultados: A los 6 meses, la sacubitril/valsartan mejoró significativamente la pendiente mPAP/CG en comparación con la AE (diferencia ajustada entre grupos en el cambio: -0,93 mmHg/L/min; IC 95%: -1,80 a -0,07; p=0,035). Este beneficio hemodinámico se acompañó de mejoras en el pico VO2 (cambio medio: +0,9 frente a -0,6 mL/kg/min; p=0,002) y en el KCCQ (aumento mediano: 10 frente a 2 puntos; p=0,002). Se observaron reducciones significativas en el NT-proBNP y en el volumen de la aurícula izquierda (p<0,001 para ambos), junto con un atenuamiento significativo del aumento dinámico de la regurgitación mitral durante el ejercicio (p=0,020). Se alcanzó la dosis objetivo en el 60% de los pacientes, siendo la hipotensión sintomática el factor limitante principal para la titulación.
Conclusiones: En la IC-FEp y la RMFA, la sacubitril/valsartan se asoció con mejoras en la hemodinámica del ejercicio y en el pico VO2, junto con una atenuación del aumento de la RMFA inducido por el ejercicio. Estos hallazgos sugieren un beneficio específico del fenotipo, lo que justifica su confirmación en ensayos clínicos de resultados más amplios y controlados con placebo.
