Essai randomisé multicentrique en ouvert avec évaluation en aveugle du critère d’évaluation principal, mené chez 84 patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée symptomatique (IC-FEP) et présentant une régurgitation mitrale fonctionnelle (RMF) modérée à sévère, randomisés vers le sacubitril/valsartan (n=41) ou la prise en charge standard (n=43). Le critère d’évaluation principal était la variation de la pente mPAP/CO (pression artérielle pulmonaire moyenne sur débit cardiaque) mesurée par épreuve d’effort cardiopulmonaire avec échocardiographie simultanée. À 6 mois, la pente mPAP/CO s’est significativement améliorée sous sacubitril/valsartan (différence ajustée entre les groupes de -0,93 mm Hg/L/min ; IC 95 % -1,80 à -0,07 ; p=0,035). Les bénéfices associés comprenaient une VO2 pic plus élevée (+0,9 vs -0,6 mL/kg/min ; p=0,002), un score KCCQ plus élevé (+10 vs +2 points ; p=0,002), des taux significativement plus bas de NT-proBNP et de volume auriculaire gauche (p<0,001 pour les deux), et une atténuation de l’augmentation dynamique de la RMF lors de l’effort (p=0,020). La dose cible a été atteinte chez 60 % des patients ; l’hypotension symptomatique était le principal facteur limitant l’augmentation posologique. Un bénéfice spécifique au phénotype, nécessitant une confirmation dans des essais d’issue de plus grande envergure.
Contexte : La régurgitation mitrale fonctionnelle (RMFA) caractérise un phénotype à haut risque dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (IC-FEP). Bien que le sacubitril/valsartan réduise la régurgitation mitrale fonctionnelle dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (IC-FEPd), son impact sur l’hémodynamique à l’effort et sur la charge dynamique de la RMFA dans l’IC-FEP reste à élucider.
Méthodes : Cet essai multicentrique, randomisé, en ouvert avec évaluation en aveugle de l’objectif principal a assigné 84 patients présentant une IC-FEP symptomatique et une RMFA ≥modérée au cours de l’année précédente au sacubitril/valsartan (n=41) ou aux soins standards (CS ; n=43). L’objectif principal était la modification à 6 mois de la pente de la pression artérielle pulmonaire moyenne à l’effort sur le débit cardiaque (mPAP/DC), évaluée par un test d’effort cardiopulmonaire couplé à l’échocardiographie (CPETecho). Les objectifs secondaires comprenaient les modifications de la consommation maximale d’oxygène (VO2 pic), du questionnaire Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), des taux de NT-proBNP, du volume et de la fonction de l’oreillette gauche, ainsi que de la sévérité de la RMFA au repos et pendant l’effort.
Résultats : À 6 mois, le sacubitril/valsartan a significativement amélioré la pente mPAP/DC par rapport aux CS (différence ajustée entre les groupes dans la modification : -0,93 mmHg/L/min ; IC 95 % : -1,80 à -0,07 ; p=0,035). Cet bénéfice hémodynamique s’est accompagné d’améliorations du VO2 pic (modification moyenne : +0,9 vs -0,6 mL/kg/min ; p=0,002) et du KCCQ (augmentation médiane : 10 vs 2 points ; p=0,002). Des réductions significatives du NT-proBNP et du volume de l’oreillette gauche ont été observées (p<0,001 pour les deux), ainsi qu’une atténuation significative de l’augmentation dynamique de la régurgitation mitrale pendant l’effort (p=0,020). La dose cible a été atteinte chez 60 % des patients, l’hypotension symptomatique étant le principal facteur limitant le titrage.
Conclusions : Dans l’IC-FEP et la RMFA, le sacubitril/valsartan a été associé à une amélioration de l’hémodynamique à l’effort et du VO2 pic, ainsi qu’à une atténuation de l’augmentation de la RMFA induite par l’effort. Ces résultats suggèrent un bénéfice spécifique au phénotype, nécessitant une confirmation dans des essais cliniques plus vastes, contrôlés par placebo et évaluant les issues cliniques.
