Étude multicentrique, en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo, menée auprès de 65 patients atteints d'angine de poitrine stable et d'une maladie coronaire à vaisseau unique. Après une revascularisation par angioplastie coronaire percutanée guidée par l'imagerie, un ballonnet intrastent a été gonflé de manière incrémentale jusqu'à l'apparition de l'angine de poitrine, cette réponse étant comparée à celle observée lors du gonflage placebo ; les valeurs de FFR-angine et de RFR-angine ont été enregistrées au début des symptômes, ainsi que lors d'exercices de faible et de forte intensité. La FFR médiane pré-PCI était de 0,59 (IQR 0,46-0,70). La FFR-angine médiane au repos était de 0,29 (IQR 0,23-0,35), de 0,38 lors d'un exercice de faible intensité et de 0,45 lors d'un exercice de forte intensité. Les valeurs de RFR-angine suivaient une tendance parallèle : 0,22 au repos, 0,26 à faible intensité et 0,32 à forte intensité. Tous ces seuils étaient significativement inférieurs aux seuils cliniques d'ischémie (p<0,001). Des seuils de FFR-angine plus bas étaient associés à une charge angineuse basale plus élevée et à un soulagement symptomatique plus important après la PCI. Le seuil physiologique de l'angine de poitrine est donc hautement individualisé, varie en fonction de la charge cardiaque et se situe bien en dessous des seuils universels, ce qui plaide en faveur d'une stratégie de revascularisation personnalisée et guidée par les symptômes.
CONTEXTE : Dans la maladie coronarienne stable, l'objectif principal de l'intervention coronarienne percutanée (ICP) est le soulagement des symptômes. La réserve de flux fractionnaire (RFF) et les rapports de pression non hyperhémiques tels que le ratio du cycle complet au repos (RFR) sont utilisés pour guider la revascularisation. Bien que ces indices soient corrélés à l'ischémie myocardique, ils n'ont jamais été validés par rapport à l'apparition de l'angine de poitrine. Les seuils physiologiques de l'angine (RFFangina et RFRangina) au repos et lors d'un exercice restent non définis.
MÉTHODES : ORBITA-FIRE (Finding the Invasive Threshold for Symptom Relief in Exertional Angina) était une étude multicentrique, en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo, menée chez des patients présentant une angine de poitrine stable et une maladie coronarienne d'un seul vaisseau. Après une ICP guidée par l'imagerie, un ballonnet intrastent a été gonflé de manière incrémentale jusqu'à l'apparition d'une angine de poitrine au repos. Ce seuil d'angine a été vérifié par rapport à un gonflage placebo, et les valeurs correspondantes de RFFangina et RFRangina ont été enregistrées au moment de l'apparition des symptômes. Le protocole a été répété lors d'exercices de faible et de haute intensité afin d'évaluer les modifications des seuils d'angine avec l'augmentation de la charge cardiaque.
RÉSULTATS : Soixante-cinq patients ont été inclus (âge moyen, 63,9 ± 8,7 ans ; 74 % d'hommes ; 69 % hypertendus ; 23 % diabétiques ; 91 % avec une angine de poitrine classe II–III de la Canadian Cardiovascular Society). La médiane de la RFF pré-ICP était de 0,59 (intervalle interquartile [IQR], 0,46–0,70) et celle du RFR était de 0,61 (IQR, 0,40–0,82). La médiane de la RFFangina au repos était de 0,29 (IQR, 0,23–0,35), augmentant à 0,38 (IQR, 0,30–0,48) lors d'un exercice de faible intensité et à 0,45 (IQR, 0,36–0,55) lors d'un exercice de haute intensité. La RFRangina a augmenté de manière similaire, passant de 0,22 (IQR, 0,16–0,30) au repos à 0,26 (IQR, 0,18–0,36) et 0,32 (IQR, 0,23–0,46) lors d'exercices de faible et de haute intensité. Tous les seuils étaient significativement inférieurs aux points de coupure diagnostiques cliniques (P<0,001). Des seuils plus bas de RFFangina et de RFRangina étaient associés à une reproductibilité plus grande des symptômes entre les conditions de repos, d'exercice de faible intensité et d'exercice de haute intensité (RFFangina : P=0,008, P<0,001, P<0,001, respectivement ; RFRangina : P=0,015, P<0,001, P=0,002, respectivement). Des seuils d'angine plus bas dans toutes les conditions prédisaient une charge angineuse basale plus élevée et un soulagement symptomatique plus important avec l'ICP (Pinteraction>0,999).
CONCLUSIONS : Les seuils physiologiques de l'angine (RFFangina et RFRangina) sont hautement individualisés, varient selon la charge cardiaque et sont systématiquement inférieurs aux seuils universels basés sur l'ischémie utilisés pour guider la revascularisation. Ces résultats soutiennent l'intégration d'une physiologie personnalisée liée aux symptômes pour affiner la sélection des patients et améliorer la réponse symptomatique à l'ICP.
