Vier Säulen bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung G4-G5
Mission Impossible – oder ist es noch nicht zu spät, anzufangen?
Diese narrative Übersicht bewertet die Evidenz für die Vier-Säulen-Therapie (RAS-Inhibitoren, SGLT2-Inhibitoren, Finerenon und GLP-1-Rezeptor-Agonisten) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD G4-G5). Während die wegweisenden Studien größtenteils Patienten mit einem eGFR über 20–30 mL/min/1,73 m² einschlossen, unterstützen gepoolte Analysen und Real-World-Daten einen monitoringbasierten Ansatz bei CKD G4, während das Management bei CKD G5 weiterhin individueller und auf Extrapolationen beruhend ist. Kliniker sollten aktiv fehlende Säulen identifizieren, eine dauerhafte Einstellung während akuter Ereignisse vermeiden und eine strukturierte Wiederaufnahme der Therapie implementieren, um kardiorenale Ergebnisse zu optimieren.
Zusammenfassung
Die Vier-Säulen-Therapie – bestehend aus Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems, SGLT2-Hemmern (Natrium-Glukose-Kotransporter-2-Hemmern), dem nichtsteroidalen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten Finerenon und Glucagon-like-Peptid-1-Rezeptoragonisten – wird zunehmend angewendet, um die Nieren- und kardiovaskulären Ergebnisse bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (chronische Nierenerkrankung) zu verbessern. Die wegweisenden Studien, die den aktuellen Empfehlungen zugrunde liegen, schlossen jedoch überwiegend Teilnehmer mit einem geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR)-Schwellenwert von etwa 20–30 mL/min/1,73 m² ein, was zu Unsicherheiten im Stadium G4–G5 der chronischen Nierenerkrankung führt. Diese Unsicherheit trägt zu einer Implementierungslücke bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung bei, die sich wie folgt äußert: Fehlende Säulen werden häufig nicht eingeleitet, Therapien werden bei klinischen Komplikationen unterbrochen und trotz eines hohen absoluten Nieren- und kardiovaskulären Risikos nicht wieder aufgenommen, sobald akute Auslöser abgeklungen sind. Dieser narrative Überblick fasst zusammen, welche aktuellen Evidenzen – und welche nicht – die Einleitung, Fortsetzung, vorübergehende Aussetzung, Einstellung und Wiederaufnahme jeder einzelnen Säule bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung im Stadium G4–G5 unterstützen. Wir integrieren Post-hoc- und Subgruppenanalysen wegweisender Studien, Metaanalysen und gepoolte Analysen, einschließlich Stratifizierungen mit niedriger geschätzter glomerulärer Filtrationsrate sowie Beobachtungsdaten aus der realen klinischen Praxis. Die wichtigste praktische Botschaft lautet, dass die aktuellen Evidenzen im Allgemeinen einen überwachungsbasierten Ansatz für die Vier-Säulen-Therapie im Stadium G4 der chronischen Nierenerkrankung unterstützen, während Entscheidungen im Stadium G5 individueller und explizit auf Extrapolationen basierend getroffen werden müssen. Für Kliniker ist die vorrangige Aufgabe, fehlende Säulen zu identifizieren, eine unnötige dauerhafte Einstellung zu vermeiden und bei klinischer Angemessenheit eine strukturierte Wiederaufnahme der Therapie einzuleiten.
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