Quatre piliers dans le diabète de type 2 et la maladie rénale chronique G4-G5
Mission impossible, ou n'est-il pas encore trop tard pour commencer ?
Cette revue narrative évalue les preuves concernant la thérapie à quatre piliers (inhibiteurs du SRA, inhibiteurs des SGLT2, finérénone et agonistes des récepteurs du GLP-1) chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique avancée (MRC G4-G5). Bien que les essais majeurs aient principalement inclus des patients avec une DFG supérieure à 20–30 mL/min/1,73 m², les analyses groupées et les données du monde réel soutiennent une approche basée sur la surveillance dans la MRC G4, tandis que la prise en charge dans la MRC G5 reste plus individualisée et extrapolative. Les cliniciens devraient identifier activement les piliers manquants, éviter l'interruption permanente pendant les événements aigus et mettre en œuvre une réintroduction structurée afin d'optimiser les résultats cardiorenals.
Résumé
La thérapie à quatre piliers, comprenant les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (iSGLT2), l’antagoniste non stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes finérénone et les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1), est de plus en plus utilisée pour améliorer les pronostics rénaux et cardiovasculaires chez les adultes atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique (MRC). Cependant, les essais majeurs qui sous-tendent les recommandations actuelles ont principalement inclus des participants jusqu’à des seuils de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) d’environ 20 à 30 mL/min/1,73 m², laissant une incertitude persistante pour les stades G4-G5 de la MRC. Cette incertitude contribue à un écart de mise en œuvre dans les stades avancés de la MRC, caractérisé par le fait que les piliers manquants sont souvent non initiés, que les traitements sont interrompus lors de complications cliniques et qu’ils ne sont pas réinitiés une fois les déclencheurs aigus résolus, malgré un risque absolu élevé de complications rénales et cardiovasculaires. Cette revue narrative résume les éléments que les données actuelles soutiennent ou non concernant l’initiation, la poursuite, l’interruption temporaire, l’arrêt et la réinitiation de chaque pilier dans le diabète de type 2 et la MRC G4-G5. Nous intégrons des analyses post hoc et des analyses de sous-groupes d’essais majeurs, des méta-analyses et des analyses regroupées, incluant les strates à faible DFGe et des données observationnelles du monde réel. Le message pratique principal est que les données actuelles soutiennent généralement une approche basée sur la surveillance pour la thérapie à quatre piliers dans la MRC G4, tandis que les décisions dans la MRC G5 restent plus individualisées et explicitement extrapolées. Pour les cliniciens, la priorité clé est d’identifier les piliers manquants, d’éviter une interruption permanente inutile et d’utiliser une réinitiation structurée lorsque cela est cliniquement approprié.
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