Πολυπλοκότητες στη διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας στην πρωτοβάθμια φροντίδα

Γενικοί ιατροί από περίπου 20 ευρωπαϊκές χώρες ταξίδεψαν στη Βαρκελώνη για να παρευρεθούν στην Ετήσια Σύνοδο Κορυφής CV της EPCCS για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα. Εκτός από τις ζωντανές συζητήσεις και την αλληλεπίδραση μεταξύ ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας από διαφορετικές γωνιές της Ευρώπης, ένας σημαντικός στόχος αυτής της συνόδου είναι η παραγωγή εγγράφων καθοδήγησης ειδικά προσανατολισμένων στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Οι συνεδρίες οργανώθηκαν με τέτοιο τρόπο ώστε όχι μόνο να επανεξεταστεί η τρέχουσα τεκμηρίωση για ένα θέμα, αλλά και να συζητηθούν συγκεκριμένες παρατηρήσεις για την πρωτοβάθμια φροντίδα και να εντοπιστούν προκλήσεις και κενά στην τεκμηρίωση. Αυτές οι συνεδρίες επικεντρώθηκαν στον διαβήτη και την αγγειακή φροντίδα, τη διαχείριση λιπιδίων, την υπέρταση και την καρδιακή ανεπάρκεια. Με βάση τις συνεδρίες, θα συνταχθούν έγγραφα καθοδήγησης της EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/). Η Δρ Nuria Farré (Βαρκελώνη, Ισπανία) ξεκίνησε την παρουσίασή της Managing complex heart failure: a specialist view of the primary/secondary interface λέγοντας ότι ο αριθμός των ηλικιωμένων ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια (HF) θα αυξηθεί έως το 2050. Η επίπτωση της HF είναι επί του παρόντος 4,2% και ο επιπολασμός σε επίπεδο πληθυσμού 1,1%. Κάτω από τα 75 έτη, η HF είναι πιο διαδεδομένη μεταξύ ανδρών, ενώ πάνω από τα 75 έτη, η HF είναι πιο συχνή μεταξύ γυναικών. Η πρόγνωση είναι κακή, με ποσοστό θνησιμότητας 10% για ασθενείς που δεν έχουν ποτέ νοσηλευτεί και σχεδόν 25% για ασθενείς με πρόσφατες νοσηλείες. Το 2013, το 7,1% του προϋπολογισμού υγειονομικής περίθαλψης χρησιμοποιήθηκε για τη φροντίδα ασθενών με HF στον καταλανικό πληθυσμό, δαπανώμενο σε νοσηλεία, φαρμακείο και πρωτοβάθμια φροντίδα. Διάφορα τμήματα στο νοσοκομείο, η πρωτοβάθμια φροντίδα, εξειδικευμένα κέντρα νοσηλευτικής φροντίδας, φαρμακεία και κοινωνικοί λειτουργοί φροντίζουν τους ασθενείς με HF. Όμως η φροντίδα δεν συντονίζεται βέλτιστα. Μια μελέτη στην Καταλονία αποκάλυψε για παράδειγμα ότι από το 34% των ασθενών που νοσηλεύτηκαν, ο κύριος φροντιστής δεν γνώριζε γι' αυτό. Το ποσοστό θνησιμότητας εντός 90 ημερών ήταν υψηλότερο σε αυτή την ομάδα σε σύγκριση με ασθενείς των οποίων ο κύριος φροντιστής γνώριζε για τη νοσηλεία. Γενικά, παρατηρήθηκε ποσοστό θνησιμότητας 33,1% εντός 90 ημερών μετά τη νοσηλεία, επομένως είναι σημαντικό να συντονίζεται η φροντίδα για ασθενείς με HF. Η μεμονωμένη εργασία δεν αποτελεί επιλογή.

Η αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων για τη μετάβαση της φροντίδας στην πρωτοβάθμια φροντίδα μετά τη νοσηλεία ασθενών με HF μελετήθηκε σε μια μετα-ανάλυση, η οποία έδειξε ότι η διαχείριση της νόσου μέσω νοσηλευτικών προγραμμάτων συσχετίστηκε με καλύτερη επιβίωση σε σχέση με την εκπαίδευση μόνο. Επομένως, συνιστάται η εφαρμογή ενός ολοκληρωμένου προγράμματος νοσοκομείου-πρωτοβάθμιας φροντίδας. Υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος επανανοσηλείας τις πρώτες 30-90 ημέρες μετά την έξοδο, και η στενή παρακολούθηση μπορεί να μειώσει τη νοσηλεία. Δυστυχώς, δεν μπορούν όλοι να πάνε σε νοσοκομείο· αυτό θα μπορούσε για παράδειγμα να αποτελεί πρόβλημα σε αγροτικές περιοχές. Η τηλεϊατρική θα μπορούσε να αποτελεί λύση. Η καθημερινή παρακολούθηση βιομετρικών στοιχείων (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, βάρος) και συμπτωμάτων επιπλέον ενός προγράμματος HF οδήγησε σε μείωση των καρδιαγγειακών καταληκτικών σημείων σε σύγκριση με το πρόγραμμα HF μόνο. Αν και υπάρχει περισσότερη επαφή με νοσηλευτές, αυτό το πρόγραμμα ήταν οικονομικά αποδοτικό καθώς μείωσε την επανανοσηλεία. Η Δρ Farré τόνισε ότι δεν θα πρέπει να αναμένεται ότι ένα νέο σύστημα φροντίδας θα λειτουργήσει από την πρώτη ημέρα· συχνά τα αποτελέσματα αναπτύσσονται μόνο αργότερα.

Ο Δρ Miguel Angel Muñoz (Βαρκελώνη, Ισπανία) εξήγησε την άποψή του σχετικά με τον ρόλο του γενικού ιατρού στη διαχείριση ασθενών με HF στην παρουσίασή του Managing heart failure in primary care: The GP perspective. Αυτό περιλαμβάνει ολόκληρο το φάσμα από τη διάγνωση έως τη φροντίδα των ασθενών μέχρι τα τελικά στάδια. Συζήτησε την εξέλιξη της HF: από παράγοντες κινδύνου σε αλλαγές στην κυτταρική παθοφυσιολογία, την κοιλιακή αναδιαμόρφωση έως τελικά την κοιλιακή δυσλειτουργία. Οι παράγοντες κινδύνου για HF μπορούν να χωριστούν σε κύριους (CAD, υπέρταση, διαβήτης, παχυσαρκία, βαλβιδοπάθεια) και δευτερεύοντες (κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, CKD). Μια μελέτη σχετικά με τον έλεγχο καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου έδειξε ότι ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, της HDL και του BMI συσχετίστηκε σημαντικά με τη νοσηλεία λόγω HF, υποδεικνύοντας ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της HF. Σε μια δημοσίευση σχετικά με την αντίληψη της HF μεταξύ διαφορετικών τύπων ειδικών υγειονομικής περίθαλψης φάνηκε ότι οι γενικοί ιατροί διαγιγνώσκουν ασθενείς με HF με βάση συμπτώματα και σημεία. Αυτά τεκμηριώνονται στις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC 2016 για τη διάγνωση και θεραπεία της HF. Μπορεί να υπάρχει διακύμανση στη διάγνωση επειδή δεν γνωρίζει/ακολουθεί κάθε γενικός ιατρός τις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών, ή/και επειδή ο γενικός ιατρός έχει (ή όχι) πρόσβαση στον προσδιορισμό BNP, και η εφικτότητα λήψης ηχοκαρδιογραφήματος σε εύλογο χρονικό διάστημα ποικίλλει. Αυτή η διακύμανση στη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάγνωση της HF από το ένα τρίτο των παρόχων πρωτοβάθμιας φροντίδας. Η πρόγνωση ασθενών με HF με ελλείπον ή άγνωστο LVEF είναι παρόμοια με αυτή όσων έχουν μειωμένο LVEF, αλλά τα άτομα με άγνωστο EF ενδέχεται να έχουν υψηλότερο κίνδυνο νοσηλείας ή θανάτου από ασθενείς με HFrEF. Στην παρακολούθηση, η αυτοφροντίδα και τα εκπαιδευτικά μέτρα είναι σημαντικά στην πρωτοβάθμια φροντίδα για την ενθάρρυνση των ασθενών να παραμείνουν όσο το δυνατόν πιο υγιείς. Ο Muñoz εξήγησε, χρησιμοποιώντας ένα σχηματικό διάγραμμα ροής, τι πρέπει να γίνει σε περίπτωση απορρύθμισης. Διεξάγεται μια παρεμβατική μελέτη για την ανάπτυξη ενός μοντέλου βασισμένου σε κλινικές μεταβλητές, για την πρόβλεψη βραχυπρόθεσμης νοσηλείας ή θνησιμότητας στην πρωτοβάθμια φροντίδα ως συνέπεια απορρύθμισης HF. Υπό ορισμένες συνθήκες, όπως επιδείνωση συμπτωμάτων παρά τη βέλτιστη θεραπεία, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, περισσότερες από τρεις νοσηλείες εντός ενός έτους, παραπέμπει τους ασθενείς του στον καρδιολόγο.

Η HF είναι μια προοδευτική και θανατηφόρα νόσος, και η φροντίδα τέλους ζωής θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με HF όταν η αντλητική ανεπάρκεια πλησιάζει. Στο τέλος της ζωής, η ποιότητα ζωής των ασθενών και η φροντίδα των οικογενειών αποτελούν σημαντικά ζητήματα. Αν και η μελέτη HADES αποκάλυψε παράγοντες που σχετίζονται με τη θνησιμότητα μετά από 6 μήνες ή 1 έτος που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόβλεψη ποιοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να πεθάνουν σύντομα, πολλά ερωτήματα παραμένουν.

Διαβάστε επίσης το Έγγραφο Καθοδήγησης της EPCCS για την καρδιακή ανεπάρκεια (https://ipccs.org/2017/12/10/epccs-practical-guidance-on-heart-failure-diagnosis-and-management-in-primary-care/), βασισμένο σε προηγούμενη συνεδρία για την καρδιακή ανεπάρκεια σε μια Ετήσια Επιστημονική Συνάντηση της EPCSS.