Complejidades del manejo de la insuficiencia cardíaca en atención primaria

Médicos de familia de unos 20 países europeos viajaron a Barcelona para asistir a la Cumbre Anual EPCCS CV for Primary Care. Además de los animados debates e interacciones entre médicos de atención primaria de diferentes rincones de Europa, un objetivo importante de esta cumbre es producir documentos de orientación específicamente dirigidos a la atención primaria. Las sesiones se organizaron de tal manera que no solo se revisara la evidencia actual sobre un tema, sino que también se discutieran consideraciones específicas para la atención primaria y se identificaran desafíos y lagunas en la evidencia. Estas sesiones se centraron en diabetes y atención vascular, manejo de lípidos, hipertensión e insuficiencia cardíaca. Basándose en las sesiones, se redactarán documentos de orientación de la EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/). La Dra. Nuria Farré (Barcelona, España) comenzó su presentación Managing complex heart failure: a specialist view of the primary/secondary interface afirmando que el número de pacientes mayores con insuficiencia cardíaca (HF) aumentará para 2050. La incidencia de HF es actualmente del 4,2 % y la prevalencia a nivel poblacional del 1,1 %. Por debajo de los 75 años, la HF es más prevalente entre los hombres, mientras que por encima de los 75 años, la HF es más común entre las mujeres. El pronóstico es malo, con una tasa de mortalidad del 10 % para los pacientes que nunca han sido hospitalizados y de casi el 25 % para los pacientes con hospitalizaciones recientes. En 2013, el 7,1 % del presupuesto sanitario se destinó a la atención de pacientes con HF en la población catalana, gastado en hospitalización, farmacia y atención primaria. Varios departamentos del hospital, la atención primaria, los centros de enfermería especializada, las farmacias y los trabajadores sociales se ocupan de los pacientes con HF. Pero la atención no está óptimamente coordinada. Un estudio en Cataluña reveló, por ejemplo, que del 34 % de los pacientes hospitalizados, el cuidador principal no lo sabía. La tasa de mortalidad a los 90 días fue más alta en este grupo en comparación con los pacientes cuyo cuidador principal sí sabía de la hospitalización. En general, se observó una tasa de mortalidad del 33,1 % dentro de los 90 días posteriores a la hospitalización, por lo que es importante coordinar la atención de los pacientes con HF. Trabajar solo no es una opción.

La efectividad de las intervenciones para la transición de la atención a la atención primaria tras la hospitalización de pacientes con HF se estudió en un metaanálisis, que mostró que el manejo de la enfermedad mediante programas de enfermería se asociaba con una mejor supervivencia que la educación por sí sola. Por lo tanto, se recomienda la implementación de un programa integrado hospital-atención primaria. Existe un mayor riesgo de reingreso hospitalario en los primeros 30-90 días tras el alta, y un seguimiento cercano puede disminuir la hospitalización. Lamentablemente, no todos pueden acudir a un hospital; esto podría ser un problema, por ejemplo, en zonas rurales. La telemedicina podría ser una solución. La monitorización diaria de parámetros biométricos (frecuencia cardíaca, presión arterial, peso) y síntomas, además de un programa de HF, resultó en una reducción de los criterios de valoración CV en comparación con el programa de HF por sí solo. Aunque hay más contacto con el personal de enfermería, este programa resultó rentable, ya que redujo la rehospitalización. La Dra. Farré subrayó que no se debe esperar que un nuevo sistema de atención funcione desde el primer día; a menudo los efectos solo se desarrollan más tarde.

El Dr. Miguel Angel Muñoz (Barcelona, España) explicó su punto de vista sobre el papel del médico de familia en el manejo de los pacientes con HF en su presentación Managing heart failure in primary care: The GP perspective. Esto abarca todo el espectro desde el diagnóstico hasta la atención de los pacientes hasta las etapas finales. Analizó la progresión de la HF: desde los factores de riesgo hasta los cambios en la fisiopatología celular, la remodelación ventricular hasta finalmente la disfunción ventricular. Los factores de riesgo de HF pueden dividirse en mayores (EAC, hipertensión, diabetes, obesidad, valvulopatía cardíaca) y menores (tabaquismo, dislipidemia, ERC). Un estudio sobre el control de los factores de riesgo CV mostró que el control de la presión arterial, el HDL y el IMC se asociaron significativamente con la hospitalización por HF, lo que sugiere que la atención primaria desempeña un papel relevante en la prevención de la HF. En una publicación sobre la percepción de la HF entre diferentes tipos de especialistas sanitarios se mostró que los médicos de familia diagnostican a los pacientes con HF basándose en síntomas y signos. Estos están documentados en las Guías de la ESC de 2016 para el diagnóstico y tratamiento de la HF. Puede existir variabilidad en el diagnóstico porque no todos los médicos de familia conocen/siguen las recomendaciones de las guías, y/o porque el médico de familia tiene (o no) acceso a la determinación de BNP, y la viabilidad de obtener un ecocardiograma en un plazo razonable varía. Esta variabilidad en el diagnóstico puede resultar en un sobrediagnóstico de HF por parte de un tercio de los cuidadores de atención primaria. El pronóstico de los pacientes con HF con FEVI faltante o desconocida es similar al de aquellos con FEVI reducida, pero las personas con FE desconocida pueden tener un mayor riesgo de hospitalización o muerte que los pacientes con HFrEF. En el seguimiento, el autocuidado y las medidas educativas son importantes en atención primaria para animar a los pacientes a mantenerse lo más sanos posible. Muñoz explicó, mediante un diagrama de flujo esquemático, qué hacer en una situación de descompensación. Se está llevando a cabo un estudio de intervención para desarrollar un modelo basado en variables clínicas, para predecir la hospitalización o mortalidad a corto plazo en atención primaria como consecuencia de la descompensación de la HF. Bajo ciertas condiciones, como el empeoramiento de los síntomas a pesar de un tratamiento óptimo, el empeoramiento de la función renal, más de tres ingresos hospitalarios en un año, remite a sus pacientes al cardiólogo.

La HF es una enfermedad progresiva y letal, y los cuidados al final de la vida deben considerarse en pacientes con HF cuando el fallo de bomba está próximo. Al final de la vida, la calidad de vida de los pacientes y el cuidado de las familias son cuestiones importantes. Aunque el estudio HADES reveló factores asociados con la mortalidad a los 6 meses o al año que pueden utilizarse para predecir qué pacientes probablemente morirán pronto, quedan muchas preguntas por resolver.

Lea también nuestro Documento de Orientación de la EPCCS sobre insuficiencia cardíaca (https://ipccs.org/2017/12/10/epccs-practical-guidance-on-heart-failure-diagnosis-and-management-in-primary-care/), basado en una sesión anterior sobre insuficiencia cardíaca en una Reunión Científica Anual de la EPCSS.