Complessità nella gestione dell'insufficienza cardiaca nella medicina generale

Medici di medicina generale provenienti da circa 20 Paesi europei si sono recati a Barcellona per partecipare al Summit CV Annuale dell'EPCCS per la Medicina Generale. Oltre alle vivaci discussioni e all'interazione tra medici di medicina generale provenienti da diverse parti d'Europa, un obiettivo importante di questo summit è produrre documenti guida specificamente rivolti alla medicina generale. Le sessioni sono state organizzate in modo da non solo esaminare l'evidenza attuale su un argomento, ma anche discutere considerazioni specifiche per la medicina generale e identificare sfide e lacune nell'evidenza. Queste sessioni si sono concentrate su diabete e cure vascolari, gestione dei lipidi, ipertensione e insufficienza cardiaca. Sulla base delle sessioni, verranno redatti documenti guida EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/). La Dott.ssa Nuria Farré (Barcellona, Spagna) ha iniziato la sua presentazione Managing complex heart failure: a specialist view of the primary/secondary interface affermando che il numero di pazienti anziani con insufficienza cardiaca (HF) aumenterà entro il 2050. L'incidenza dell'HF è attualmente del 4,2% e la prevalenza a livello di popolazione dell'1,1%. Sotto i 75 anni, l'HF è più diffusa tra gli uomini, mentre sopra i 75 anni è più comune tra le donne. La prognosi è negativa, con un tasso di mortalità del 10% per i pazienti mai ospedalizzati e quasi del 25% per i pazienti con recenti ospedalizzazioni. Nel 2013, il 7,1% del budget sanitario è stato utilizzato per l'assistenza ai pazienti con HF nella popolazione catalana, speso in ospedalizzazione, farmacia e medicina generale. Diversi reparti ospedalieri, la medicina generale, i centri di assistenza infermieristica specializzata, le farmacie e gli assistenti sociali si occupano dei pazienti con HF. Ma l'assistenza non è coordinata in modo ottimale. Uno studio in Catalogna ha rivelato ad esempio che del 34% dei pazienti ospedalizzati, il caregiver principale non ne era a conoscenza. Il tasso di mortalità entro 90 giorni era più alto in questo gruppo rispetto ai pazienti il cui caregiver principale era a conoscenza dell'ospedalizzazione. In generale, è stato osservato un tasso di mortalità del 33,1% entro 90 giorni dall'ospedalizzazione, pertanto è importante coordinare l'assistenza per i pazienti con HF. Lavorare da soli non è un'opzione.

L'efficacia degli interventi per la transizione dell'assistenza alla medicina generale dopo l'ospedalizzazione dei pazienti con HF è stata studiata in una meta-analisi, che ha mostrato che la gestione della malattia tramite programmi infermieristici era associata a una migliore sopravvivenza rispetto alla sola educazione. Pertanto, si raccomanda l'implementazione di un programma integrato ospedale-medicina generale. C'è un rischio maggiore di riospedalizzazione nei primi 30-90 giorni dopo la dimissione, e un follow-up ravvicinato può ridurre l'ospedalizzazione. Sfortunatamente, non tutti possono recarsi in ospedale; questo potrebbe ad esempio essere un problema nelle aree rurali. La telemedicina potrebbe essere una soluzione. Il monitoraggio giornaliero dei parametri biometrici (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, peso) e dei sintomi, in aggiunta a un programma HF, ha portato a una riduzione degli endpoint CV rispetto al solo programma HF. Sebbene ci sia più contatto con gli infermieri, questo programma è risultato economicamente vantaggioso poiché ha ridotto la riospedalizzazione. La Dott.ssa Farré ha sottolineato che non ci si dovrebbe aspettare che un nuovo sistema di assistenza funzioni fin dal primo giorno; spesso gli effetti si sviluppano solo in seguito.

Il Dott. Miguel Angel Muñoz (Barcellona, Spagna) ha spiegato la sua visione sul ruolo del medico di medicina generale nella gestione dei pazienti con HF nella sua presentazione Managing heart failure in primary care: The GP perspective. Ciò comprende l'intero spettro dalla diagnosi alla cura dei pazienti fino agli stadi finali. Ha discusso la progressione dell'HF: dai fattori di rischio ai cambiamenti nella fisiopatologia cellulare, dal rimodellamento ventricolare fino alla disfunzione ventricolare finale. I fattori di rischio per l'HF possono essere suddivisi in maggiori (CAD, ipertensione, diabete, obesità, valvulopatia cardiaca) e minori (fumo, dislipidemia, CKD). Uno studio sul controllo dei fattori di rischio CV ha mostrato che il controllo della pressione arteriosa, dell'HDL e del BMI era significativamente associato all'ospedalizzazione per HF, suggerendo che la medicina generale svolge un ruolo rilevante nella prevenzione dell'HF. Una pubblicazione sulla percezione dell'HF tra diversi tipi di specialisti sanitari ha mostrato che i medici di medicina generale diagnosticano i pazienti con HF sulla base di sintomi e segni. Questi sono documentati nelle Linee Guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell'HF. Può esistere variabilità nella diagnosi perché non tutti i medici di medicina generale conoscono/seguono le raccomandazioni delle linee guida, e/o perché il medico di medicina generale ha (o non ha) accesso alla determinazione del BNP, e la fattibilità di ottenere un ecocardiogramma in tempi ragionevoli varia. Questa variabilità nella diagnosi può risultare in una sovradiagnosi di HF da parte di un terzo degli assistenti di medicina generale. La prognosi dei pazienti con HF con LVEF mancante o sconosciuta è simile a quella dei pazienti con LVEF ridotta, ma le persone con EF sconosciuta possono avere un rischio maggiore di ospedalizzazione o morte rispetto ai pazienti con HFrEF. Nel follow-up, l'autocura e le misure educative sono importanti nella medicina generale per incoraggiare i pazienti a rimanere il più sani possibile. Muñoz ha spiegato, utilizzando un diagramma di flusso schematico, cosa fare in una situazione di scompenso. È in corso uno studio di intervento per sviluppare un modello basato su variabili cliniche, per prevedere l'ospedalizzazione a breve termine o la mortalità nella medicina generale come conseguenza dello scompenso da HF. In determinate condizioni, come il peggioramento dei sintomi nonostante un trattamento ottimale, il peggioramento della funzione renale, più di tre ricoveri ospedalieri in un anno, invia i suoi pazienti al cardiologo.

L'HF è una malattia progressiva e letale, e le cure di fine vita dovrebbero essere considerate nei pazienti con HF quando l'insufficienza di pompa è imminente. Alla fine della vita, la qualità della vita dei pazienti e la cura delle famiglie sono questioni importanti. Sebbene lo studio HADES abbia rivelato fattori associati alla mortalità dopo 6 mesi o 1 anno che possono essere utilizzati per prevedere quali pazienti moriranno molto probabilmente presto, molte domande rimangono.

Leggi anche il nostro Documento Guida EPCCS sull'insufficienza cardiaca (https://ipccs.org/2017/12/10/epccs-practical-guidance-on-heart-failure-diagnosis-and-management-in-primary-care/), basato su una precedente sessione sull'insufficienza cardiaca a un Incontro Scientifico Annuale EPCSS.