Complexités de la prise en charge de l'insuffisance cardiaque en médecine de premier recours

Des médecins généralistes venus d'environ 20 pays européens se sont rendus à Barcelone pour assister au Sommet CV annuel de l'EPCCS pour la médecine de premier recours. Outre les discussions animées et les échanges entre médecins de premier recours de différentes régions d'Europe, un objectif important de ce sommet est de produire des documents d'orientation spécifiquement destinés à la médecine de premier recours. Les sessions ont été organisées de manière à examiner non seulement les données probantes actuelles sur un sujet, mais aussi à discuter des considérations spécifiques à la médecine de premier recours et à identifier les défis et les lacunes dans les données probantes. Ces sessions portaient sur le diabète et les soins vasculaires, la prise en charge des lipides, l'hypertension et l'insuffisance cardiaque. Sur la base de ces sessions, des documents d'orientation de l'EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) seront rédigés. Le Dr Nuria Farré (Barcelone, Espagne) a commencé sa présentation Managing complex heart failure: a specialist view of the primary/secondary interface en affirmant que le nombre de patients âgés atteints d'insuffisance cardiaque (HF) augmentera d'ici 2050. L'incidence de l'HF est actuellement de 4,2 % et la prévalence au niveau de la population de 1,1 %. En dessous de 75 ans, l'HF est plus fréquente chez les hommes, tandis qu'au-delà de 75 ans, elle est plus fréquente chez les femmes. Le pronostic est mauvais, avec un taux de mortalité de 10 % pour les patients jamais hospitalisés et de près de 25 % pour les patients récemment hospitalisés. En 2013, 7,1 % du budget de santé a été consacré aux soins des patients atteints d'HF dans la population catalane, dépensé en hospitalisation, pharmacie et médecine de premier recours. Plusieurs services hospitaliers, la médecine de premier recours, les établissements de soins infirmiers spécialisés, les pharmacies et les travailleurs sociaux prennent en charge les patients atteints d'HF. Mais les soins ne sont pas optimalement coordonnés. Une étude en Catalogne a révélé par exemple que sur 34 % des patients hospitalisés, le soignant principal n'en avait pas connaissance. Le taux de mortalité à 90 jours était plus élevé dans ce groupe par rapport aux patients dont le soignant principal était au courant de l'hospitalisation. En général, un taux de mortalité de 33,1 % a été observé dans les 90 jours suivant l'hospitalisation ; il est donc important de coordonner les soins des patients atteints d'HF. Travailler seul n'est pas une option.

L'efficacité des interventions pour la transition des soins vers la médecine de premier recours après l'hospitalisation de patients atteints d'HF a été étudiée dans une méta-analyse, qui a montré que la gestion de la maladie par des programmes infirmiers était associée à une meilleure survie que l'éducation seule. Par conséquent, la mise en œuvre d'un programme intégré hôpital-médecine de premier recours est recommandée. Il existe un risque plus élevé de réhospitalisation dans les 30 à 90 premiers jours après la sortie, et un suivi rapproché peut diminuer l'hospitalisation. Malheureusement, tout le monde ne peut pas se rendre à l'hôpital ; cela pourrait par exemple poser problème dans les zones rurales. La télémédecine pourrait être une solution. La surveillance quotidienne des paramètres biométriques (fréquence cardiaque, pression artérielle, poids) et des symptômes, en plus d'un programme HF, a entraîné une réduction des critères d'évaluation CV par rapport au programme HF seul. Bien qu'il y ait plus de contacts avec les infirmiers, ce programme était rentable car il a réduit la réhospitalisation. Le Dr Farré a souligné qu'on ne devrait pas s'attendre à ce qu'un nouveau système de soins fonctionne dès le premier jour ; les effets ne se développent souvent que plus tard.

Le Dr Miguel Angel Muñoz (Barcelone, Espagne) a expliqué son point de vue sur le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des patients atteints d'HF dans sa présentation Managing heart failure in primary care: The GP perspective. Cela englobe tout le spectre, du diagnostic à la prise en charge des patients jusqu'aux stades terminaux. Il a évoqué la progression de l'HF : des facteurs de risque aux modifications de la physiopathologie cellulaire, du remodelage ventriculaire jusqu'à la dysfonction ventriculaire finale. Les facteurs de risque de l'HF peuvent être divisés en majeurs (coronaropathie, hypertension, diabète, obésité, valvulopathie cardiaque) et mineurs (tabagisme, dyslipidémie, MRC). Une étude sur le contrôle des facteurs de risque CV a montré que le contrôle de la pression artérielle, du HDL et de l'IMC était significativement associé à l'hospitalisation pour HF, suggérant que la médecine de premier recours joue un rôle pertinent dans la prévention de l'HF. Une publication sur la perception de l'HF parmi différents types de spécialistes de santé a montré que les médecins généralistes diagnostiquent les patients atteints d'HF sur la base de symptômes et de signes. Ceux-ci sont documentés dans les recommandations de l'ESC de 2016 pour le diagnostic et le traitement de l'HF. Une variabilité dans le diagnostic peut exister car tous les médecins généralistes ne connaissent pas/ne suivent pas les recommandations des directives, et/ou parce que le médecin généraliste a (ou non) accès à la détermination du BNP, et la faisabilité d'obtenir une échocardiographie dans un délai raisonnable varie. Cette variabilité dans le diagnostic peut entraîner un surdiagnostic de l'HF par un tiers des soignants de premier recours. Le pronostic des patients atteints d'HF avec FEVG manquante ou inconnue est similaire à celui des patients avec FEVG réduite, mais les personnes avec FE inconnue peuvent présenter un risque plus élevé d'hospitalisation ou de décès que les patients atteints d'HFrEF. Dans le suivi, l'autogestion et les mesures éducatives sont importantes en médecine de premier recours pour encourager les patients à rester aussi en bonne santé que possible. Muñoz a expliqué, à l'aide d'un organigramme schématique, que faire en situation de décompensation. Une étude d'intervention est menée pour développer un modèle basé sur des variables cliniques, afin de prédire l'hospitalisation ou la mortalité à court terme en médecine de premier recours suite à une décompensation de l'HF. Dans certaines conditions, telles qu'une aggravation des symptômes malgré un traitement optimal, une aggravation de la fonction rénale, plus de trois admissions hospitalières en un an, il oriente ses patients vers le cardiologue.

L'HF est une maladie évolutive et létale, et les soins de fin de vie devraient être envisagés chez les patients atteints d'HF lorsque la défaillance de la pompe est proche. En fin de vie, la qualité de vie des patients et la prise en charge des familles sont des questions importantes. Bien que l'étude HADES ait révélé des facteurs associés à la mortalité après 6 mois ou 1 an pouvant être utilisés pour prédire quels patients sont les plus susceptibles de décéder bientôt, de nombreuses questions demeurent.

Lisez également notre document d'orientation de l'EPCCS sur l'insuffisance cardiaque (https://ipccs.org/2017/12/10/epccs-practical-guidance-on-heart-failure-diagnosis-and-management-in-primary-care/), basé sur une session précédente sur l'insuffisance cardiaque lors d'une réunion scientifique annuelle de l'EPCSS.