Komplexitäten im Management von Herzinsuffizienz in der hausärztlichen Versorgung

Hausärztinnen und Hausärzte aus etwa 20 europäischen Ländern reisten nach Barcelona, um am Annual EPCCS CV Summit for Primary Care teilzunehmen. Neben den lebhaften Diskussionen und dem Austausch zwischen hausärztlich tätigen Ärztinnen und Ärzten aus verschiedenen Teilen Europas besteht ein wichtiges Ziel dieses Summit darin, speziell auf die hausärztliche Versorgung ausgerichtete Leitliniendokumente zu erstellen. Die Sitzungen wurden so gestaltet, dass nicht nur die aktuelle Evidenz zu einem Thema überprüft wurde, sondern auch spezifische Überlegungen für die hausärztliche Versorgung erörtert und Herausforderungen sowie Lücken in der Evidenz identifiziert wurden. Diese Sitzungen konzentrierten sich auf Diabetes und Gefäßversorgung, Lipidmanagement, Hypertonie und Herzinsuffizienz. Basierend auf den Sitzungen werden EPCCS-Leitliniendokumente (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) verfasst. Dr. Nuria Farré (Barcelona, Spanien) begann ihre Präsentation Managing complex heart failure: a specialist view of the primary/secondary interface mit der Aussage, dass die Zahl älterer Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) bis 2050 zunehmen wird. Die Inzidenz von HF liegt derzeit bei 4,2 % und die Prävalenz auf Bevölkerungsebene bei 1,1 %. Unter 75 Jahren ist HF häufiger bei Männern, während sie über 75 Jahren häufiger bei Frauen auftritt. Die Prognose ist schlecht, mit einer Mortalitätsrate von 10 % bei Patientinnen und Patienten, die nie hospitalisiert wurden, und fast 25 % bei Patientinnen und Patienten mit kürzlichen Hospitalisierungen. 2013 wurden 7,1 % des Gesundheitsbudgets für die Versorgung von HF-Patientinnen und -Patienten in der katalanischen Bevölkerung aufgewendet, ausgegeben für Krankenhausaufenthalte, Apotheke und hausärztliche Versorgung. Mehrere Abteilungen im Krankenhaus, die hausärztliche Versorgung, Pflegeeinrichtungen, Apotheken und Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter kümmern sich um HF-Patientinnen und -Patienten. Doch die Versorgung ist nicht optimal koordiniert. Eine Studie in Katalonien zeigte beispielsweise, dass von 34 % der hospitalisierten Patientinnen und Patienten die primäre Betreuungsperson nichts davon wusste. Die Mortalitätsrate innerhalb von 90 Tagen war in dieser Gruppe höher im Vergleich zu Patientinnen und Patienten, deren primäre Betreuungsperson über die Hospitalisierung informiert war. Insgesamt wurde eine Mortalitätsrate von 33,1 % innerhalb von 90 Tagen nach der Hospitalisierung beobachtet, weshalb die Koordination der Versorgung von HF-Patientinnen und -Patienten wichtig ist. Alleinarbeit ist keine Option.

Die Wirksamkeit von Interventionen für den Übergang der Versorgung zur hausärztlichen Versorgung nach Hospitalisierung von HF-Patientinnen und -Patienten wurde in einer Metaanalyse untersucht, die zeigte, dass Krankheitsmanagement durch Pflegeprogramme mit einem besseren Überleben verbunden war als Aufklärung allein. Daher wird die Implementierung eines integrierten Krankenhaus-Hausarzt-Programms empfohlen. Es besteht ein höheres Risiko für eine erneute Hospitalisierung in den ersten 30-90 Tagen nach der Entlassung, und eine engmaschige Nachverfolgung kann die Hospitalisierung verringern. Leider kann nicht jede/jeder ein Krankenhaus aufsuchen; dies könnte beispielsweise in ländlichen Gebieten ein Problem darstellen. Telemedizin könnte eine Lösung sein. Die tägliche Überwachung von Biometrien (Herzfrequenz, Blutdruck, Gewicht) und Symptomen zusätzlich zu einem HF-Programm führte zu einer Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte im Vergleich zum HF-Programm allein. Obwohl mehr Kontakt mit Pflegekräften besteht, war dieses Programm kosteneffektiv, da es die erneute Hospitalisierung reduzierte. Dr. Farré betonte, dass von einem neuen Versorgungssystem nicht erwartet werden sollte, dass es ab dem ersten Tag funktioniert; Effekte entwickeln sich oft erst später.

Dr. Miguel Angel Muñoz (Barcelona, Spanien) erläuterte seine Sicht auf die Rolle der Hausärztin/des Hausarztes im Management von HF-Patientinnen und -Patienten in seiner Präsentation Managing heart failure in primary care: The GP perspective. Dies umfasst das gesamte Spektrum von der Diagnose bis zur Betreuung von Patientinnen und Patienten bis in die Endstadien. Er erörterte die Progression von HF: von Risikofaktoren über Veränderungen in der zellulären Pathophysiologie und ventrikuläres Remodeling bis hin zur schließlich eintretenden ventrikulären Dysfunktion. Risikofaktoren für HF lassen sich in Haupt- (KHK, Hypertonie, Diabetes, Adipositas, Herzklappenerkrankung) und Nebenfaktoren (Rauchen, Dyslipidämie, CKD) unterteilen. Eine Studie zur Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren zeigte, dass die Kontrolle von Blutdruck, HDL und BMI signifikant mit der HF-Krankenhauseinweisung assoziiert war, was darauf hindeutet, dass die hausärztliche Versorgung eine wichtige Rolle bei der HF-Prävention spielt. Eine Publikation zur Wahrnehmung von HF unter verschiedenen Arten von Gesundheitsfachkräften zeigte, dass Hausärztinnen/Hausärzte Patientinnen und Patienten anhand von Symptomen und Anzeichen mit HF diagnostizieren. Diese sind in den ESC-Leitlinien 2016 zur Diagnose und Behandlung von HF dokumentiert. Variabilität in der Diagnose kann bestehen, weil nicht jede Hausärztin/jeder Hausarzt die Leitlinienempfehlungen kennt/befolgt und/oder weil die Hausärztin/der Hausarzt (keinen) Zugang zur BNP-Bestimmung hat, und die Durchführbarkeit, in angemessener Zeit ein Echokardiogramm zu erhalten, variiert. Diese Variabilität in der Diagnose kann zu einer Überdiagnose von HF bei einem Drittel der hausärztlichen Betreuenden führen. Die Prognose von HF-Patientinnen und -Patienten mit fehlender oder unbekannter LVEF ähnelt der von Patientinnen und Patienten mit reduzierter LVEF, doch Personen mit unbekannter EF können ein höheres Risiko für Hospitalisierung oder Tod haben als Patientinnen und Patienten mit HFrEF. Bei der Nachsorge sind Selbstfürsorge und Aufklärungsmaßnahmen in der hausärztlichen Versorgung wichtig, um Patientinnen und Patienten zu ermutigen, so gesund wie möglich zu bleiben. Muñoz erklärte anhand eines schematischen Flussdiagramms, was im Falle einer Dekompensation zu tun ist. Eine Interventionsstudie wird durchgeführt, um ein Modell basierend auf klinischen Variablen zu entwickeln, das die kurzfristige Hospitalisierung oder Mortalität in der hausärztlichen Versorgung infolge einer HF-Dekompensation vorhersagt. Unter bestimmten Bedingungen, wie einer Verschlechterung der Symptome trotz optimaler Behandlung, einer Verschlechterung der Nierenfunktion, mehr als drei Krankenhauseinweisungen innerhalb eines Jahres, überweist er seine Patientinnen und Patienten an die Kardiologin/den Kardiologen.

HF ist eine fortschreitende und tödliche Erkrankung, und die palliative Versorgung sollte bei Patientinnen und Patienten mit HF in Betracht gezogen werden, wenn ein Pumpversagen nahe ist. Am Lebensende sind die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten sowie die Betreuung der Familien wichtige Aspekte. Obwohl die HADES-Studie Faktoren aufdeckte, die mit der Mortalität nach 6 Monaten oder 1 Jahr assoziiert sind und zur Vorhersage genutzt werden können, welche Patientinnen und Patienten voraussichtlich bald sterben werden, bleiben viele Fragen offen.

Lesen Sie auch unser EPCCS-Leitliniendokument zu Herzinsuffizienz (https://ipccs.org/2017/12/10/epccs-practical-guidance-on-heart-failure-diagnosis-and-management-in-primary-care/), basierend auf einer früheren Sitzung zu Herzinsuffizienz bei einem Annual EPCSS Scientific Meeting.