Este metaanálisis histórico combinó datos de pacientes individuales de DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, confirmando que la inhibición de SGLT2 como clase reduce significativamente la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con HFrEF independientemente del estado diabético. El análisis consolidó a los inhibidores de SGLT2 como el cuarto pilar de la terapia de insuficiencia cardíaca dirigida por guías clínicas.
Tanto el ensayo DAPA-HF (que evaluó dapagliflozina) como el ensayo EMPEROR-Reduced (que evaluó empagliflozina) mostraron que la inhibición del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) con o sin diabetes. Sin embargo, ninguno de los dos ensayos tenía la potencia para evaluar los efectos sobre la muerte cardiovascular o la muerte por cualquier causa, ni para caracterizar los efectos en subgrupos clínicamente importantes. Utilizando datos publicados a nivel de estudio de DAPA-HF y datos a nivel de paciente de EMPEROR-Reduced, nuestro objetivo fue estimar el efecto de la inhibición de SGLT2 sobre los eventos mortales y no mortales de insuficiencia cardíaca y los resultados renales en todos los pacientes aleatorizados con HFrEF y en subgrupos relevantes de los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced.
Realizamos un metaanálisis preespecificado de los dos únicos ensayos a gran escala que evaluaban los efectos de los inhibidores de SGLT2 sobre los resultados cardiovasculares en pacientes con HFrEF con o sin diabetes: DAPA-HF (que evaluó dapagliflozina) y EMPEROR-Reduced (que evaluó empagliflozina). El criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la muerte por cualquier causa. Además, evaluamos los efectos del tratamiento en subgrupos preespecificados sobre el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Estos subgrupos se basaron en el estado de diabetes tipo 2, la edad, el sexo, el tratamiento con un inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina (ARNI), la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la raza, los antecedentes de hospitalización por insuficiencia cardíaca, la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), el índice de masa corporal, y la región (post-hoc). Utilizamos razones de riesgos (HR) derivadas de modelos de riesgos proporcionales de Cox para los criterios de valoración de tiempo hasta el primer evento y la prueba Q de Cochran para las interacciones del tratamiento; el análisis de eventos recurrentes se basó en razones de tasas derivadas del modelo de Lin-Wei-Yang-Ying.
Entre los 8474 pacientes combinados de ambos ensayos, el efecto del tratamiento estimado fue una reducción del 13 % en la muerte por cualquier causa (HR combinada 0,87, IC del 95 % 0,77-0,98; p=0,018) y una reducción del 14 % en la muerte cardiovascular (0,86, 0,76-0,98; p=0,027). La inhibición de SGLT2 se acompañó de una reducción relativa del 26 % en el riesgo combinado de muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (0,74, 0,68-0,82; p<0,0001), y de una disminución del 25 % en el compuesto de hospitalizaciones recurrentes por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular (0,75, 0,68-0,84; p<0,0001). El riesgo del criterio de valoración renal compuesto también se redujo (0,62, 0,43-0,90; p=0,013). Todas las pruebas de heterogeneidad del tamaño del efecto entre ensayos no fueron significativas. Los efectos del tratamiento combinados mostraron beneficios consistentes para los subgrupos basados en edad, sexo, diabetes, tratamiento con un ARNI y eGFR basal, pero sugirieron interacciones entre el tratamiento y el subgrupo para los subgrupos basados en la clase funcional NYHA y la raza.
Los efectos de empagliflozina y dapagliflozina sobre las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron consistentes en los dos ensayos independientes y sugieren que estos fármacos también mejoran los resultados renales y reducen la muerte por cualquier causa y la muerte cardiovascular en pacientes con HFrEF.
