El ensayo CLICK demostró que la clortalidona reducía eficazmente la presión arterial en pacientes con ERC avanzada (TFGe 15-30 ml/min), una población tradicionalmente considerada no respondedora a los diuréticos tiazídicos. Este resultado, que cambió la evidencia, respaldó el uso de diuréticos similares a las tiazidas incluso en la enfermedad renal grave.
Se dispone de poca evidencia que respalde el uso de diuréticos tiazídicos para tratar la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
Asignamos aleatoriamente a pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 e hipertensión mal controlada, confirmada mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas, en una proporción 1:1 para recibir clortalidona a una dosis inicial de 12,5 mg al día, con incrementos cada 4 semanas si era necesario hasta una dosis máxima de 50 mg al día, o placebo; la aleatorización se estratificó según el uso previo de diuréticos del asa. El resultado principal fue el cambio en la presión arterial sistólica ambulatoria de 24 horas desde el inicio hasta la semana 12. Los resultados secundarios fueron el cambio desde el inicio hasta la semana 12 en el cociente albúmina-creatinina en orina, el nivel del péptido natriurético N-terminal pro-tipo B, los niveles plasmáticos de renina y aldosterona, y el volumen corporal total. También se evaluó la seguridad.
Un total de 160 pacientes se sometieron a aleatorización, de los cuales 121 (76 %) tenían diabetes mellitus y 96 (60 %) recibían diuréticos del asa. Al inicio, la tasa de filtración glomerular estimada media (±DE) fue de 23,2±4,2 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal, y el número medio de medicamentos antihipertensivos prescritos fue de 3,4±1,4. En el momento de la aleatorización, la presión arterial sistólica ambulatoria media de 24 horas fue de 142,6±8,1 mm Hg en el grupo de clortalidona y de 140,1±8,1 mm Hg en el grupo de placebo, y la presión arterial diastólica ambulatoria media de 24 horas fue de 74,6±10,1 mm Hg y 72,8±9,3 mm Hg, respectivamente. El cambio ajustado en la presión arterial sistólica de 24 horas desde el inicio hasta la semana 12 fue de -11,0 mm Hg (intervalo de confianza [IC] del 95 %, -13,9 a -8,1) en el grupo de clortalidona y de -0,5 mm Hg (IC del 95 %, -3,5 a 2,5) en el grupo de placebo. La diferencia entre grupos fue de -10,5 mm Hg (IC del 95 %, -14,6 a -6,4) (p<0,001). El cambio porcentual en el cociente albúmina-creatinina en orina desde el inicio hasta la semana 12 fue menor en el grupo de clortalidona que en el grupo de placebo en 50 puntos porcentuales (IC del 95 %, 37 a 60). La hipopotasemia, los aumentos reversibles de la creatinina sérica, la hiperglucemia, el mareo, y la hiperuricemia se produjeron con mayor frecuencia en el grupo de clortalidona que en el grupo de placebo.
Entre los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada e hipertensión mal controlada, el tratamiento con clortalidona mejoró el control de la presión arterial a las 12 semanas en comparación con el placebo. (Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute y el Indiana Institute of Medical Research; número de ClinicalTrials.gov de CLICK, NCT02841280.)
