Analyse de sous-groupe préspecifiée de l'étude VESALIUS-CV chez 3 627 patients (29,6 % de la population totale de l'étude) ayant antécédent d'angioplastie coronaire percutanée (ACP) mais sans antécédent d'infarctus du myocarde ni d'accident vasculaire cérébral, randomisés en évolocumab ou placebo (durée médiane de suivi de 4,6 ans). Âge médian de 66 ans, 30,7 % de femmes, délai médian depuis l'ACP de 4 ans. À 48 semaines, la LDL-c médiane était de 41,5 mg/dL avec l'évolocumab contre 107,0 mg/dL avec le placebo. L'évolocumab a réduit les événements indésirables cardiaques majeurs (MACE) à 3 critères de 30 % (survie sans événement à 5 ans de 7,0 % contre 9,5 % ; HR 0,70 ; IC 95 % 0,56-0,89 ; p=0,004), les MACE à 4 critères de 18 %, le risque d'infarctus du myocarde de 50 % (3,0 % contre 6,1 % ; HR 0,50 ; p<0,001) et la revascularisation coronaire urgente de 39 %. L'effet était visible dès 6 mois. Une mortalité cardiovasculaire numériquement plus faible (HR 0,66) et une mortalité toutes causes confondues plus faible (HR 0,76) ont été observées. Ces résultats soutiennent l'intensification de la baisse de la LDL-c par l'évolocumab chez les patients stables ayant eu une ACP, même en l'absence d'infarctus du myocarde antérieur, ce qui constitue une expansion pratique substantielle de l'indication.
Contexte : Le bénéfice clinique de l’abaissement intensif du LDL-c avec l’évolocumab chez les patients ayant subi une intervention coronaire percutanée (ICP) antérieure mais sans antécédent d’infarctus du myocarde (IM) n’est pas établi.
Méthodes : L’étude VESALIUS-CV a randomisé des patients atteints d’athérosclérose ou de diabète à haut risque, mais sans antécédent d’IM ou d’accident vasculaire cérébral (AVC), et avec un LDL-c ≥ 90 mg/dL, en deux groupes recevant de l’évolocumab ou un placebo. La durée médiane de suivi était de 4,6 ans. Les deux critères d’évaluation principaux étaient : la mort d’origine coronarienne, l’IM ou l’AVC ischémique (MACE à 3 points) ; et le même critère composite incluant la revascularisation artérielle induite par l’ischémie (MACE à 4 points). Pour cette analyse de sous-groupe prédéfinie, les patients ont été classés selon qu’ils avaient ou non subi une ICP à un moment quelconque avant l’inclusion dans l’essai.
Résultats : Parmi les 12 257 patients randomisés, 3 627 (29,6 %) avaient subi une ICP antérieure, avec une durée médiane de 4 ans entre l’ICP et l’inclusion. Leur âge médian était de 66 ans et 30,7 % étaient des femmes. La médiane du LDL-c à 48 semaines était de 41,5 (26,0-67,0) mg/dL dans le groupe évolocumab contre 107,0 (84,0-135,0) mg/dL dans le groupe placebo (p < 0,0001). L’évolocumab a réduit le risque de MACE à 3 points de 30 % (survie libre d’événements à 5 ans de 7,0 % vs 9,5 % ; HR 0,70 ; IC 95 % 0,56-0,89 ; P = 0,004) et le risque de MACE à 4 points de 18 % (17,9 % vs 21,7 % ; HR 0,82 ; IC 95 % 0,71-0,96 ; P = 0,012). Il a également réduit le risque d’IM de 50 % (3,0 % vs 6,1 % ; HR 0,50 ; IC 95 % 0,36-0,70 ; p < 0,001), l’effet étant visible dès 6 mois après la randomisation, et a réduit le risque de revascularisation coronaire urgente de 39 % (HR 0,61 ; IC 95 % 0,46-0,80 ; p < 0,001). On a observé des taux nominativement plus faibles de décès d’origine cardiovasculaire (2,6 % vs 3,7 % ; HR 0,66 ; IC 95 % 0,45-0,96 ; P = 0,030) et de décès toutes causes confondues (8,2 % vs 10,2 % ; HR 0,76 ; IC 95 % 0,60-0,95 ; P = 0,016) avec l’évolocumab.
Conclusions : L’évolocumab a réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez les patients stables ayant subi une ICP antérieure mais sans antécédent d’IM. Ces résultats soutiennent l’abaissement intensif du LDL-c chez les patients ayant subi une ICP, même en l’absence d’antécédent d’IM.
