Anticoagulazione nella fibrillazione atriale con precedente emorragia intracranica
Eventi avversi concorrenti in una coorte nazionale.
In una coorte nazionale finlandese di 1.502 pazienti con fibrillazione atriale e precedente emorragia intracranica, il rischio a 1 anno di ictus ischemico è diminuito dal 4,1 % senza anticoagulazione allo 0,7 % con DOAC (HR 0,17), senza un aumento del rischio di sanguinamento. Il warfarin ha anche ridotto i tassi di ictus e mortalità, ma comportava un rischio di sanguinamento più elevato (HR 1,85), che è stato mitigato quando il tempo nell'intervallo terapeutico ha raggiunto ≥70 %. Questi risultati supportano i DOAC come anticoagulanti preferiti in questa popolazione ad alto rischio e sottolineano la necessità di una valutazione individualizzata del rapporto rischio-beneficio.
Contesto
I pazienti con fibrillazione atriale (FA) e pregresso sanguinamento intracranico sono ad alto rischio di eventi ischemici ed emorragici, e i benefici e i rischi dell'anticoagulazione orale (OAC) rimangono incerti. Abbiamo esaminato i rischi concorrenti di sanguinamento intracranico ricorrente, ictus ischemico (IS) e morte per altre cause in base alla strategia di anticoagulazione.
Metodi
Questo studio di coorte nazionale finlandese, basato su registri amministrativi collegati, ha incluso pazienti con prima diagnosi di FA nel periodo 2010-2018 e con sanguinamento intracranico almeno 120 giorni prima. Il follow-up è iniziato 90 giorni dopo la diagnosi di FA. I pazienti sono stati classificati in base agli acquisti di farmaci come riceventi anticoagulanti orali diretti (DOAC), warfarin o nessuna OAC. Gli utenti di warfarin sono stati ulteriormente stratificati in base al tempo nell'intervallo terapeutico (TTR). Il ponderamento basato sulla probabilità inversa di trattamento ha bilanciato le caratteristiche basali. I rischi concorrenti sono stati analizzati utilizzando funzioni di incidenza cumulativa aggiustate e regressione di Cox specifica per causa.
Risultati
Tra 1.502 pazienti (età mediana 78 anni [IQR 71-85], 44% di sesso femminile, 41% con solo sanguinamento intracranico traumatico), il 15% ha ricevuto DOAC, il 29% warfarin e il 56% nessuna OAC. A 1 anno, i rischi assoluti aggiustati di IS sono stati dello 0,7%, 2,1% e 4,1%; di sanguinamento intracranico, 1,2%, 2,7% e 1,9%; e di morte per altre cause, 4,7%, 8,6% e 14,7%, rispettivamente. Rispetto alla mancata assunzione di OAC, l'uso di DOAC è stato associato a rischi inferiori di IS (HR 0,17, IC 95% 0,04-0,71) e di morte (HR 0,20, IC 95% 0,09-0,46) senza un aumento del rischio di sanguinamento intracranico (HR 0,70, IC 95% 0,19-2,50). L'uso di warfarin è stato associato a rischi inferiori di IS (HR 0,49, IC 95% 0,26-0,93) e di morte (HR 0,60, IC 95% 0,44-0,80), ma a un aumento del rischio di sanguinamento intracranico (HR 1,85, IC 95% 1,01-3,41). Tra gli utenti di warfarin, un TTR ≥70% è stato associato a rischi inferiori di IS (HR 0,24, IC 95% 0,08-0,79) e di morte (HR 0,19, IC 95% 0,10-0,36); le associazioni si sono attenuate con un TTR peggiore o mancante.
Conclusioni
Nei pazienti con FA e pregresso sanguinamento intracranico, l'OAC è stata associata a rischi inferiori di IS e di morte. L'uso di DOAC non è stato associato a un aumento del rischio di sanguinamento intracranico, mentre l'uso di warfarin lo è stato. La limitata disponibilità di informazioni sul pregresso sanguinamento intracranico e il potenziale confondimento residuo richiedono un'interpretazione cauta. Questi risultati supportano decisioni di anticoagulazione personalizzate in questa popolazione ad alto rischio.
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