Antikoagulation bei Vorhofflimmern mit vorheriger intrakranieller Blutung
Konkurrierende unerwünschte Ereignisse in einer landesweiten Kohorte.
In einer landesweiten finnischen Kohorte von 1.502 Patienten mit Vorhofflimmern und vorangegangenem intrakraniellen Blutungen sank das 1-Jahres-Risiko für einen ischämischen Schlaganfall von 4,1 % ohne Antikoagulation auf 0,7 % mit DOACs (HR 0,17), ohne dass das Blutungsrisiko zunahm. Warfarin reduzierte ebenfalls die Schlaganfall- und Mortalitätsraten, war jedoch mit einem höheren Blutungsrisiko verbunden (HR 1,85), das gemildert wurde, wenn die Zeit im therapeutischen Bereich ≥70 % erreichte. Diese Ergebnisse unterstützen DOACs als bevorzugtes Antikoagulans in dieser Hochrisikopopulation und unterstreichen die Notwendigkeit einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung.
Hintergrund
Patienten mit Vorhofflimmern (AF) und früherer intrakranieller Blutung haben ein hohes Risiko für ischämische und blutungsbedingte Ereignisse, und der Nutzen sowie die Risiken einer oralen Antikoagulation (OAC) bleiben ungewiss. Wir untersuchten die konkurrierenden Risiken für rezidivierende intrakranielle Blutungen, ischämische Schlaganfälle (IS) und Todesfälle durch andere Ursachen in Abhängigkeit von der Antikoagulationsstrategie.
Methoden
Diese landesweite finnische Kohortenstudie, die verknüpfte Verwaltungsregister nutzte, schloss Patienten mit erstmalig zwischen 2010 und 2018 diagnostiziertem AF und einer mindestens 120 Tage zuvor aufgetretenen intrakraniellen Blutung ein. Die Nachbeobachtung begann 90 Tage nach der AF-Diagnose. Die Patienten wurden basierend auf Arzneimittelkäufen in Gruppen eingeteilt, die direkte orale Antikoagulanzien (DOACs), Warfarin oder keine OAC erhielten. Warfarin-Anwender wurden weiter nach der Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) stratifiziert. Das inverse Wahrscheinlichkeitsgewichtungsverfahren für die Behandlung (IPTW) glich die Basischarakteristika aus. Konkurrierende Risiken wurden mit angepassten kumulativen Inzidenzfunktionen und ursachenspezifischen Cox-Regressionen analysiert.
Ergebnisse
Von 1.502 Patienten (Medianalter 78 Jahre [IQR 71–85], 44 % weiblich, 41 % mit nur traumatisch bedingter intrakranieller Blutung) erhielten 15 % DOACs, 29 % Warfarin und 56 % keine OAC. Nach 1 Jahr betrugen die angepassten absoluten Risiken für IS 0,7 %, 2,1 % bzw. 4,1 %; für intrakranielle Blutungen 1,2 %, 2,7 % bzw. 1,9 %; und für Todesfälle durch andere Ursachen 4,7 %, 8,6 % bzw. 14,7 %. Im Vergleich zu keiner OAC war die Verwendung von DOACs mit einem geringeren Risiko für IS (HR 0,17, 95 %-KI 0,04–0,71) und Tod (HR 0,20, 95 %-KI 0,09–0,46) verbunden, ohne dass das Risiko für intrakranielle Blutungen erhöht war (HR 0,70, 95 %-KI 0,19–2,50). Die Verwendung von Warfarin war mit einem geringeren Risiko für IS (HR 0,49, 95 %-KI 0,26–0,93) und Tod (HR 0,60, 95 %-KI 0,44–0,80) verbunden, jedoch mit einem erhöhten Risiko für intrakranielle Blutungen (HR 1,85, 95 %-KI 1,01–3,41). Unter Warfarin-Anwendern war ein TTR ≥70 % mit einem geringeren Risiko für IS (HR 0,24, 95 %-KI 0,08–0,79) und Tod (HR 0,19, 95 %-KI 0,10–0,36) verbunden; die Assoziationen waren bei schlechterem oder fehlendem TTR abgeschwächt.
Schlussfolgerungen
Bei Patienten mit AF und früherer intrakranieller Blutung war die OAC mit einem geringeren Risiko für IS und Tod verbunden. Die Verwendung von DOACs war nicht mit einem erhöhten Risiko für intrakranielle Blutungen verbunden, wohingegen dies für Warfarin zutraf. Begrenzte Informationen über frühere intrakranielle Blutungen und potenzielle Restkonfundierung erfordern eine vorsichtige Interpretation. Diese Ergebnisse unterstützen individualisierte Entscheidungen zur Antikoagulation in dieser Hochrisikopopulation.
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