Anticoagulation en fibrillation auriculaire avec antécédent de saignement intracrânien
Événements indésirables concurrents dans une cohorte nationale.
Dans une cohorte nationale finlandaise de 1 502 patients atteints de fibrillation auriculaire et ayant présenté une hémorragie intracrânienne antérieure, le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique à un an est passé de 4,1 % sans anticoagulation à 0,7 % avec les AOD (HR 0,17), sans augmentation du risque hémorragique. La warfarine a également réduit les taux d'accident vasculaire cérébral et de mortalité, mais comportait un risque hémorragique plus élevé (HR 1,85), qui a été atténué lorsque le temps dans la plage thérapeutique atteignait ≥70 %. Ces résultats soutiennent l'utilisation des AOD comme anticoagulants de choix dans cette population à haut risque et soulignent la nécessité d'une évaluation individualisée du rapport bénéfice-risque.
Contexte
Les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) et ayant antérieurement présenté un saignement intracrânien sont à haut risque d’événements ischémiques et hémorragiques, et les bénéfices et les risques de l’anticoagulation orale (AO) restent incertains. Nous avons étudié les risques concurrents de récidive de saignement intracrânien, d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique (AVCi) et de décès pour d’autres causes, selon la stratégie d’anticoagulation.
Méthodes
Cette étude de cohorte finlandaise nationale, utilisant des registres administratifs liés, a inclus des patients présentant une première FA diagnostiquée entre 2010 et 2018 et un saignement intracrânien survenu au moins 120 jours plus tôt. Le suivi a débuté 90 jours après le diagnostic de FA. Les patients ont été classés selon qu’ils recevaient des anticoagulants oraux directs (AOD), de la warfarine ou aucune AO, sur la base des achats de médicaments. Les utilisateurs de warfarine ont été stratifiés supplémentaires selon le temps passé dans la plage thérapeutique (TTR). La pondération par probabilité inverse de traitement a équilibré les caractéristiques de base. Les risques concurrents ont été analysés à l’aide de fonctions d’incidence cumulative ajustées et de régressions de Cox spécifiques aux causes.
Résultats
Parmi 1 502 patients (âge médian de 78 ans [IQR 71-85], 44 % de femmes, 41 % avec un seul saignement intracrânien traumatique), 15 % ont reçu des AOD, 29 % de la warfarine et 56 % n’ont reçu aucune AO. À 1 an, les risques absolus ajustés d’AVCi étaient de 0,7 %, 2,1 % et 4,1 % ; de saignement intracrânien, de 1,2 %, 2,7 % et 1,9 % ; et de décès pour d’autres causes, de 4,7 %, 8,6 % et 14,7 %, respectivement. Par rapport à l’absence d’AO, l’utilisation d’AOD était associée à des risques plus faibles d’AVCi (HR 0,17, IC 95 % 0,04-0,71) et de décès (HR 0,20, IC 95 % 0,09-0,46), sans augmentation du risque de saignement intracrânien (HR 0,70, IC 95 % 0,19-2,50). L’utilisation de warfarine était associée à des risques plus faibles d’AVCi (HR 0,49, IC 95 % 0,26-0,93) et de décès (HR 0,60, IC 95 % 0,44-0,80), mais à un risque accru de saignement intracrânien (HR 1,85, IC 95 % 1,01-3,41). Parmi les utilisateurs de warfarine, un TTR ≥70 % était associé à des risques plus faibles d’AVCi (HR 0,24, IC 95 % 0,08-0,79) et de décès (HR 0,19, IC 95 % 0,10-0,36) ; ces associations s’atténuaient en cas de TTR médiocre ou absent.
Conclusions
Chez les patients atteints de FA et ayant antérieurement présenté un saignement intracrânien, l’AO était associée à des risques plus faibles d’AVCi et de décès. L’utilisation d’AOD n’était pas associée à un risque accru de saignement intracrânien, contrairement à l’utilisation de warfarine. Les informations limitées concernant les saignements intracrâniens antérieurs et la confusion résiduelle potentielle justifient une interprétation prudente. Ces résultats soutiennent des décisions d’anticoagulation individualisées dans cette population à haut risque.
Rejoignez-nous
Rejoignez le réseau mondial cardiovasculaire de soins primaires. L'adhésion est gratuite.
Souhaitez-vous nous en dire plus sur vous ?
Centres d'intérêt
Nous vous enverrons un e-mail avec un lien pour confirmer votre inscription.
